Sommer, SGB V § 87 Bundesmantelvertrag, einheitlicher Be ... / 2.5 Zahnzusatzversorgung

Rz. 83

Abs. 1a enthält inhaltliche Festlegungen zur Durchführung der Zahnersatzversorgung, welche die KZBV und der GKV-Spitzenverband im BMV-Z zu vereinbaren haben. Die ab 2005 geltenden Änderungen beim Zahnersatz (vgl. Siebter Abschnitt mit den §§ 55 bis 59) führten zu Abs. 1a, der u. a. regelt, dass die Kosten für Zahnersatz, Zahnkronen und Suprakonstruktionen gegenüber den Versicherten auch künftig nach dem BEMA abzurechnen sind. Die Festlegung erfolgt im BMV-Z. Für die Versicherten, die ab 2005 das Risiko "Zahnersatz" mit ihrem Krankenkassenbeitrag allein absichern müssen, ist dies ein Vorteil. Dies gilt jedoch nur, soweit die gewählte Versorgung der Regelversorgung nach § 56 Abs. 2 entspricht, mithin z. B. nicht für aufwendigeren Zahnersatz, der privat nach der amtlichen Gebührenordnung-Zahnärzte zwischen dem Vertragszahnarzt und dem Patienten abzurechnen wäre. In Abs. 1a Satz 2 ist auch die frühere Regelung des § 85 Abs. 2 übernommen, wonach der Vertragszahnarzt bei der Zahnersatzversorgung vor Behandlungsbeginn einen kostenfreien Heil- und Kostenplan zu erstellen hat, der den Befund, die Regelversorgung und die tatsächlich geplante Versorgung nach Art, Umfang und Kosten enthält. Dabei sind nach Abs. 2 Satz 3 auch Angaben zum Herstellungsort des Zahnersatzes zu machen. Dies dient der Transparenz und gibt Aufschluss darüber, ob es sich um in- oder ausländischen Zahnersatz handelt und etwaige Kostenvorteile aus der Beauftragung eines ausländischen zahntechnischen Labors an den Patienten oder die Krankenkasse korrekt weitergegeben werden. Die Angaben zum Herstellungsort des Zahnersatzes machen gleichzeitig deutlich, ob der Zahnersatz in einem gewerblichen zahntechnischen Labor oder in einem praxiseigenen zahntechnischen Labor hergestellt wird. Dem entspricht auch Abs. 1a Satz 8. Die formulartechnische Gestaltung des Heil- und Kostenplans (Anlage zum BMV-Z) obliegt der KZBV und dem GKV-Spitzenverband.

Rz. 84

Die Krankenkasse hat den Heil- und Kostenplan vor Behandlungsbeginn insgesamt zu prüfen (vgl. Abs. 1a Satz 4). Sie beschränkt sich dabei nicht nur auf die Regelversorgung und die befundbezogenen Festzuschüsse, sondern prüft im Sinne des Versicherten, ob die voraussichtlichen Honorar- und die geschätzten Zahntechnikkosten der tatsächlich geplanten Zahnersatzversorgung korrekt angegeben worden sind. Sie kann dafür auch den Befund, die Versorgungsnotwendigkeit und die geplante Versorgung zahnärztlich begutachten lassen. Damit bestehen die bisherigen Möglichkeiten, die Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung vor Übervorteilung zu schützen, auch in Zukunft weiter. Dies gilt auch für den Abrechnungsweg. Wie bisher rechnet der Vertragszahnarzt die Festzuschüsse, welche die Krankenkasse auf dem Heil- und Kostenplan bewilligt hat, mit seiner KZV ab, die wiederum über den Gesamtvertrag nach § 83 mit der Krankenkasse des Versicherten abrechnet. Kosten oberhalb des Festzuschusses rechnet der Vertragszahnarzt direkt mit dem Versicherten ab. Zur Rechnungslegung gegenüber der Krankenkasse und dem Versicherten gehört auch eine Durchschrift der Rechnung des gewerblichen oder des praxiseigenen Labors über die zahntechnischen Leistungen sowie eine Bestätigung, dass der im In- oder Ausland hergestellte Zahnersatz in qualitativer Hinsicht den grundlegenden Anforderungen der einschlägigen EU-Richtlinie (Anhang VIII der Richtlinie 93/42/EWG des Rates v. 14.6.1993 über Medizinprodukte) entspricht (vgl. Abs. 1a Satz 7).

Rz. 85

Mit Wirkung zum 11.5.2019 sind die Partner des BMV-Z aufgrund der Einfügung der Sätze 8 bis 11 in Abs. 1 verpflichtet worden, bis zum 31.12.2019 im BMV-Z Regelungen für ein elektronisches Beantragungs- und Genehmigungsverfahren zu schaffen. Die Umstellung des bisher papiergebundenen Verfahrens für Leistungen bei der Behandlung von Verletzungen im Bereich des Gesichtsschädels, für kieferorthopädische Leistungen, für parodontologische Leistungen und für Leistungen bei der Behandlung für Zahnersatz und Zahnkronen bietet nach der Gesetzesbegründung für die Vertragszahnärzte, Krankenkassen und Versicherten den Vorteil, dass Behandlungspläne vom Zahnarzt schneller an die Krankenkasse und von der Krankenkasse schneller zurück an den Zahnarzt übermittelt werden können. Die Versicherten werden so schneller über die Entscheidung der Krankenkasse informiert, sodass mit den jeweiligen Behandlungen früher begonnen werden kann.

Damit die elektronischen Antrags- und Genehmigungsverfahren künftig einheitlich durchgeführt werden und zur Vermeidung von Vermischung der Antragsformen, sind die KZBV und der GKV-Spitzenverband ausdrücklich dazu ermächtigt, im BMV-Z oder dessen Anlagen die zahnärztlichen Leistungserbringer zur elektronischen Übermittlung der für diese Antrags- und Genehmigungsverfahren benötigten Angaben zu verpflichten. Im Hinblick auf den Datenschutz ist gesetzlich klargestellt, dass die Zahnärzte die betreffenden Antragsdaten (z. B. Diagnose, Befund, Behandlungsplan) einschließlich der personenbezog...