Sommer, SGB V § 87 Bundesmantelvertrag, einheitlicher Be ... / 2.9 Gutachterwesen in der vertragszahnärztlichen Versorgung

Rz. 107

Durch den mit Wirkung zum 11.5.2019 eingefügten Abs. 1c ist eine von den §§ 275 ff. abweichende Aufgabenregelung geschaffen worden. Nach § 275 Abs. 1 Satz 1 sind die Krankenkassen grundsätzlich verpflichtet, vor der Erbringung von Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes einzuholen. Nach § 275 Abs. 1 Satz 2, der ebenfalls mit dem TSVG eingeführt worden ist, bleiben aber die Regelungen des § 87 Abs. 1c zu den im BMV-Z vorgesehenen Gutachterverfahren unberührt.

Abs. 1c Satz 1 hat die Ermächtigungsgrundlage dafür geschaffen, dass die Krankenkassen in den in Abs. 1c Satz 1 Nr. 1 bis 4 genannten Fällen anstelle einer gutachterlichen Stellungnahme des Medizinischen Dienstes eine Prüfung im Rahmen des Gutachterwesens nach den Anlagen 4 bis 7 zum BMV-Z durchführen lassen können. Der Gutachtenauftrag wird immer durch die Krankenkasse vergeben. In Nordrhein z. B. wählt die Krankenkasse den prothetischen Gutachter aus einer zwischen den Gesamtvertragspartnern abgestimmten Vorschlagsliste der KZV Nordrhein aus. Die konkrete Ausgestaltung der vertragszahnärztlichen Gutachterverfahren bleibt den Partnern des BMV-Z vorbehalten. Für eine gutachtliche Stellungnahme gelten bisher folgende Anlagen zum BMV-Z:

1. bei kieferorthopädischen Maßnahmen Anlage 4,
2. bei der Behandlung von Parodontopathien Anlage 5,
3. bei der Versorgung von Zahnersatz und Zahnkronen Anlage 6,
4. für implantologische Maßnahmen bei Ausnahmeindikationen Anlage 7.

Abs. 1c verwendet "Gutachterverfahren" im Singular, obwohl die Anlagen 4 bis 7 zum BMV-Z 4 verschiedene Gutachterwesen enthalten. Dabei ist es in den aufgeführten Leistungsbereichen sachbezogen erforderlich, dass in jedem Leistungsbereich ein auf diesen Bereich spezialisierter und erfahrener vertragszahnärztlicher Gutachter, der noch selbst praktiziert, die gutachtliche Stellungnahme abgibt, denn das Gutachten soll schließlich die behandelnde Vertragszahnärztin/den behandelnden Vertragszahnarzt inhaltlich überzeugen, ggf. die Behandlungsplanung i. S. des Gutachtens zu ändern oder zu ergänzen, sowie der Krankenkasse bzw. dem Versicherten die Gewissheit vermitteln, dass das Gutachten in qualitativ fachlicher Hinsicht einwandfrei ausgefallen ist. Der Begriff "Gutachterverfahren" ist umfassend und schließt z. B. ein, dass ein Obergutachterverfahren oder ein Einigungsverfahren folgt, wenn die Vertragszahnärztin/der Vertragszahnarzt oder die Krankenkasse des Versicherten mit der Stellungnahme des Gutachters nicht einverstanden sind. Ein Obergutachten ist in den Anlagen 4 bis 7 zum BMV-Z geregelt.

Nach § 5 der Anlage 6 zum BMV-Z ist z. B. in diesem Fall ein Zahnersatz-Obergutachten oder eine Einigung vor dem Prothetik-Einigungsausschuss herbeizuführen. Die jeweiligen Gesamtvertragspartner vereinbaren auf der KZV-Ebene, ob das Obergutachterverfahren nach § 5a oder das Verfahren vor dem Prothetik-Einigungsausschuss nach § 5b der Anlage 6 durchzuführen ist.

Bei der Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen nach Anlage 6 zum BMV-Z beinhaltet das Gutachterwesen sowohl das Planungsgutachten nach § 3 als auch das Mängelgutachten nach § 4.

Beim Planungsgutachten erstreckt sich die Begutachtung auf die Befunde und die geplante Versorgung insbesondere, ob die beantragten Festzuschüsse nach den Festzuschuss- und Zahnersatz-Richtlinien ansetzbar sind, ob die geplante Versorgung dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entspricht und den medizinischen Fortschritt berücksichtigt. Soweit erforderlich, empfiehlt der Gutachter Ergänzungen oder Änderungen des Heil- und Kostenplans. Meinungsverschiedenheiten über die Beurteilung des Behandlungsfalles sind in kollegialer Weise zu klären. Leistungen, für die der Versicherte keinen Festzuschuss erhält, unterliegen nicht der Vereinbarung nach Anlage 6 zum BMV-Z.

Der Gutachter kann eine Untersuchung des Versicherten durchführen. Der Untersuchungstermin wird vom Gutachter in Abstimmung mit dem Versicherten festgelegt. Der Vertragszahnarzt und die Krankenkasse sind vom Gutachter hierüber zu unterrichten und der Vertragszahnarzt kann an der Untersuchung teilnehmen.

Beim Mängelgutachten geht es um die Begutachtung bereits ausgeführter prothetischer Leistungen. Stellt der Gutachter Mängel fest, hat er diese in einer schriftlichen Stellungnahme gegenüber der Krankenkasse und dem Vertragszahnarzt ausführlich darzulegen. Seine schriftliche Stellungnahme leitet er der Krankenkasse und auch dem Vertragszahnarzt zu. Der Gutachter hat für ein Mängelgutachten grundsätzlich eine Untersuchung des Versicherten durchzuführen, wobei hinsichtlich des Untersuchungstermins und der möglichen Teilnahme des Vertragszahnarztes an der Untersuchung dieselben Regeln wie beim Planungsgutachten gelten.

Die konkrete Ausgestaltung der vertragszahnärztlichen Gutachterverfahren wird nach Abs. 1c Satz 2 durch die Bundesmantelvertragspartner vereinbart. Im Hinb...