Sommer, SGB V § 87a Regionale Euro-Gebührenordnung, Morb ... / 2.3 Empfehlungen des Bewertungsausschusses

Rz. 14

Nach Abs. 5 ist der Bewertungsausschuss für ärztliche Leistungen verpflichtet (vgl. "beschließt"), Empfehlungen

1. zur Vereinbarung des Umfangs des nicht vorhersehbaren Anstiegs des morbiditätsbedingten Behandlungsbedarfs nach Abs. 3 Satz 4,
2. zur Vereinbarung von Veränderungen der Morbiditätsstruktur nach Abs. 4 Satz 1 Nr. 2 sowie
3. zur Bestimmung von Vergütungen nach Abs. 3 Satz 6

bis spätestens 31.8. zu entwickeln bzw. zu beschließen und sie den regionalen Gesamtvertragspartnern jährlich bis spätestens 15.9. mitzuteilen.

Die Änderungen in Abs. 5 Satz 1 haben mit Wirkung zum 1.1.2012 die Kompetenz des Bewertungsausschusses zugunsten der regionalen Verhandlungsspielräume der Gesamtvertragspartner beschränkt. So sind z. B. die Wörter "ein Verfahren" durch "Empfehlungen" und in Satz 1 Nr. 1 das Wort "Bestimmung" durch "Vereinbarung" ersetzt worden, was deutlich macht, dass der Bewertungsausschuss nicht mehr die Gestaltung der regionalen Gesamtvergütung bestimmt, sondern dies der Verhandlung über die Gesamtvergütung auf der jeweiligen KV-Ebene überlassen bleibt.

Rz. 15

Die Empfehlungen sind für die Gesamtvertragspartner zwar nicht verbindlich, aber die Gesamtvertragspartner haben sie nach Abs. 3 Satz 4 zu berücksichtigen, können sie also nicht außer Acht lassen; nach der Gesetzesbegründung werden vielmehr die Empfehlungen durch die Sätze 2 bis 6 des Abs. 5 für die regionalen Vergütungsverhandlungen konkretisiert, sodass es sich bei den Empfehlungen um Hilfestellungen bzw. zu beachtende Anhaltspunkte für diese Vergütungsverhandlungen handelt. Ein Abweichen von den Empfehlungen setzt voraus, dass regionale Besonderheiten das Abweichen rechtfertigen. Nach Abs. 5 Satz 2 enthalten die Empfehlungen auch Berechnungsergebnisse, aus denen sich die regional zu berücksichtigenden Veränderungsraten zur Morbiditätsstruktur nach Abs. 4 Satz 1 Nr. 2 ergeben. Diese Raten ermittelt das Institut des Bewertungsausschusses (vgl. § 87 Abs. 3b) für jeden Bezirk einer KV nach einheitlichen Vorgaben, die auf dem Beschluss des erweiterten Bewertungsausschusses v. 2.9.2009 basieren. Eine Veränderungsrate bezieht sich insbesondere auf die Behandlungsdiagnosen gemäß § 295 Abs. 1 Satz 2, die andere auf demografischen Kriterien (Alter und Geschlecht). Die bundeseinheitliche Veränderungsrate des Behandlungsbedarfs ergibt sich als Summe der mit 61 % gewichteten diagnosebezogenen Komponente und der mit 39 % gewichteten demographischen Komponente. Der diagnosebezogenen Veränderungsrate liegt das jeweils geltende Klassifikationsmodell zugrunde, welches der Bewertungsausschuss in bestimmten Zeitabständen auf seine Eignung für die Anwendung in der vertragsärztlichen Versorgung prüft und ggf. fortentwickelt. So setzt die Ermittlung des nicht vorhersehbaren Anstiegs des morbiditätsbedingten Behandlungsbedarfs (vgl. Abs. 5 Satz 1 Nr. 1) für 2016 auf der Grundlage der zeitgleichen, unkomprimierten Version des Klassifikationssystems des Bewertungsausschusses auf, die der Arbeitsausschuss des Bewertungsausschusses gemäß Beschluss des Bewertungsausschusses v. 20.8.2014 bis zum 30.11.2015 freigeben sollte. Diese Version des Klassifikationssystems wird an die im Jahr der Berechnung des nicht vorhersehbaren Anstiegs des morbiditätsbedingten Behandlungsbedarfs gültige Jahresversion des ICD-10-GM angepasst, wobei darüber hinaus geprüft wird, welche Änderungen aus der medizinischen Anpassung des Klassifikationssystems für die Ermittlung der Veränderungsraten zu berücksichtigen sind. Der Arbeitsausschuss des Bewertungsausschusses gibt die entsprechend angepasste, zeitgleiche, unkomprimierte Version des Klassifikationssystems bis zum 30.6.2018 frei. Die Ermittlung des nicht vorhersehbaren Anstiegs des morbiditätsbedingten Behandlungsbedarfs für 2016 setzt auf der so angepassten zeitgleichen, unkomprimierten Version des Klassifikationssystems auf.

Das so angepasste Klassifikationssystem wird durch das Institut des Bewertungsausschusses auf Basis der für 2015 erhobenen Datengrundlagen mit periodengleicher Abgrenzung von Diagnosebezug (2015) und Leistungsbezug (2015) kalibriert, und zwar in der Leistungsbedarfsabgrenzung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung entsprechend der Abgrenzung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung, welche der Berechnung der diagnosebezogenen Veränderungsraten für das Jahr 2019 unter Verwendung der Diagnosen von 2015 und 2016 zugrunde liegt. Durch die Kalibrierung gemäß dem mit dem Institut abgestimmten Kalibrierungsalgorithmus resultieren die Kosten- und Relativgewichte der Risikokategorien für das zeitgleiche Modell der zeitgleichen Version des Klassifikationssystems, die die Grundlage zur Ermittlung des nicht vorhersehbaren Anstiegs des morbiditätsbedingten Behandlungsbedarfs für das Jahr 2016 bilden; sie stellen die Summe der zeitgleichen Relativgewichte über alle bzw. ggf. ausgewählte Risikokategorien für den Versicherten dar. Der mit den Versichertenjahren und demographischen Hochrechnungsfaktoren gewichtete Mittelwert dieser Rel...