Sommer, SGB V § 88 Bundesleistungsverzeichnis, Datenaustausch, Vergütungen

0 Rechtsentwicklung

Rz. 1

Die Vorschrift ist mit Art. 1 GRG v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) eingeführt worden und mit dem SGB V am 1.1.1989 in Kraft getreten. Aufgrund des Gesetzes zur Sicherung und Strukturverbesserung in der gesetzlichen Krankenversicherung (Gesundheitsstrukturgesetz – GSG) v. 21.12.1992 (BGBl. I S. 2266) sind Abs. 2a eingefügt und in Abs. 3 Satz 2 angefügt worden. Mit dem Zweiten Gesetz zur Neuordnung von Selbstverwaltung und Eigenverantwortung (2. GKV-Neuordnungsgesetz – 2. GKV-NOG) v. 23.6.1997 (BGBl. I S. 1520), in Kraft ab 1.7.1997, sollte die Vorschrift auf "Vergütungen außerhalb von Zahnersatz" reduziert werden, sobald alle Festzuschüsse für Zahnersatz nach § 30a im BAnz veröffentlicht sind. Die Festzuschüsse zahlte die Krankenkasse an die Versicherten und die Vergütungsansprüche des Zahnarztes richteten sich an die Patienten. Mit Wirkung zum 3.1.1998 waren die Festzuschüsse nach § 30a i. d. F. des 2. GKV-NOG festgesetzt worden, so dass damit die Vorschrift für zahntechnische Vergütungen im Rahmen des Zahnersatzes gegenstandslos geworden ist. Lediglich für zahntechnische Leistungen außerhalb von Zahnersatz hatte sie weiter Geltung. Durch das Gesetz zur Stärkung der Solidarität in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Solidaritätsstärkungsgesetz – GKV-SolG) v. 19.12.1998 (BGBl. I S. 3853) ist die Vorschrift mit Wirkung zum 1.1.1989 wiederhergestellt und auch der Zahlungsweg wieder wie vorher geändert worden. Mit dem Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz – GMG) v. 14.11.2003 sind in den Abs. 1 bis 3 jeweils die Sätze 1 mit Wirkung zum 1.1.2005 geändert worden. Aufgrund des Gesetzes zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz – GKV-WSG) v. 26.3.2007 (BGBl. I S. 378) sind mit Wirkung zum 1.7.2008 in den Abs. 1 und 2 jeweils die Sätze 1 geändert worden.

Aufgrund des Gesetzes zur digitalen Modernisierung von Versorgung und Pflege (Digitale-Versorgung-und-Pflege-Modernisierungs-Gesetz – DVPMG) v. 3.6.2021 (BGBl. I S. 1309) sind mit Wirkung zum 9.6.2021 die Überschrift um das Wort "Datenaustausch" erweitert und nach Abs. 1 Satz 1 der folgende Satz eingefügt worden: "Die Vereinbarung nach Satz 1 umfasst auch Festlegungen zu Inhalt und Umfang der im Rahmen der Erbringung zahntechnischer Leistungen elektronisch auszutauschenden Daten sowie deren Übermittlung." Der bisherige Satz 2 ist jetzt Satz 3.

1 Allgemeines

Rz. 1a

Die Vorschrift ist in den 2. Abschnitt des 4. Kapitels des SGB V eingeordnet, der mit Beziehungen zu Ärzten, Zahnärzten und Psychotherapeuten überschrieben ist. Nach dieser Systematik gehören die Beziehungen zu den Zahntechnikern von der rechtlichen Fallgestaltung her zu den Beziehungen zu den Zahnärzten; sie zählen jedoch nach § 12 SGG nicht zu den Angelegenheiten der Kassenzahnärzte im engeren Sinn. Auftraggeber des Zahntechnikers ist der Vertragszahnarzt, der mit dem Zahntechniker einen Werkvertrag nach § 631 BGB schließt. Hinsichtlich der Abrechnungsfähigkeit und der Höchstpreise für zahntechnische Leistungen gilt jedoch öffentliches Recht, welches aufgrund der gesetzlichen Ermächtigung durch die als untergesetzliche Normen anzusehenden Vereinbarungen über das bundeseinheitliche Leistungsverzeichnis in Verbindung mit den landesweiten Höchstpreisen für zahntechnische Leistungen ausgefüllt wird. Die Abrechnung der zahntechnischen Leistungen erfolgt durch die Vertragszahnärztin bzw. den Vertragszahnarzt mit der zuständigen Kassenzahnärztlichen Vereinigung (KZV), die wiederum mit der Krankenkasse der Patientin bzw. des Patienten abrechnet.

Die Vorschrift differenziert die zahntechnischen Leistungen nach Leistungsinhalt und Abrechnungsfähigkeit einerseits (Abs. 1) und Vergütung andererseits (Abs. 2 und 3). Leistungsinhalt und Abrechnungsfähigkeit werden bundeseinheitlich im Leistungsverzeichnis für zahntechnische Leistungen vereinbart, das für alle zahntechnischen Leistungen im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung gilt, somit auch für Zahnersatz, Zahnkronen und Suprakonstruktionen; die Vergütungen werden dagegen mit Ausnahme der zahntechnischen Leistungen bei Zahnersatz, Zahnkronen und Suprakonstruktionen auf der Landesebene geregelt. Die Vergütungsvereinbarungen nach Abs. 2 und 3 der Vorschrift erstrecken sich deshalb auf zahntechnische Leistungen bei Kieferorthopädie; Kieferchirurgie, Kieferbruch und Parodontosebehandlung (z. B. Aufbissbehelfe), während sich die Vergütung der zahntechnischen Leistungen bei den Zahnersatz-Regelversorgungen einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen mit Wirkung zum 1.1.2005 nach § 57 Abs. 2 richtet.

Rz. 1b

Die zum 1.7.2008 wirksam gewordene Änderung ist Folge der geänderten Organisationsstruktur der Verbände der Krankenkassen. Die bisherigen Spitzenverbände der Krankenkassen sind in Abs. 1 durch den Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband) abgelöst worden. Damit haben der VdAK e. V. und der AEV e. V., die bisher als Spitzenverbände der Ers...