Sommer, SGB XI § 13 Verhältnis der Leistungen der Pflege ... / 2 Rechtspraxis

2.1 Ruhen der Leistungsansprüche

Rz. 1b

§ 13 Abs. 1 Nr. 1 bis 3 wird durch die Vorschrift des § 34 ergänzt. Danach ruht der Anspruch auf Leistungen der Pflegekasse, soweit Versicherte Entschädigungsleistungen wegen Pflegebedürftigkeit unmittelbar nach § 35 BVG oder nach den Gesetzen, die eine entsprechende Anwendung des BVG vorsehen, aus der gesetzlichen Unfallversicherung oder aus öffentlichen Kassen aufgrund gesetzlich geregelter Unfallversorgung oder Unfallfürsorge erhalten. Die Soweit-Regelung des § 34 stellt klar, dass aus dem Begriff des Vorgehens in § 13 Abs. 1 nicht etwa die Verdrängung einer höheren Leistung nach dem SGB XI durch eine niedrigere Leistung nach dem BVG herzuleiten ist (BSG, Urteil v. 2.7.1997, 9 RV 19/95, Breithaupt 1998 S. 317).

2.2 Leistungen nach dem Bundesversorgungsgesetz

Rz. 2

Abs. 1 Nr. 1 erklärt die Entschädigungsleistungen wegen Pflegebedürftigkeit nach dem Bundesversorgungsgesetz (BVG) und solchen Gesetzen, die eine entsprechende Anwendung des BVG vorsehen, als vorrangig gegenüber denen der Pflegeversicherung. § 34 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 ergänzt diese Regelung, d. h., dass die Pflegeleistungen der gesetzlichen Pflegeversicherung um die Höhe der Pflegezulage zu kürzen sind. Gesetze, die eine entsprechende Anwendung des BVG vorsehen, sind z. B. das Gesetz über die Entschädigung für Opfer von Gewalttaten (Opferentschädigungsgesetz – OEG) und das Gesetz über die Versorgung für die ehemaligen Soldaten der Bundeswehr und ihre Hinterbliebenen (SVG).

Die Leistungen des Entschädigungsrechts verbleiben dem Versorgungsempfänger indes in jedem Fall ungeschmälert, also auch dann, wenn sie höher sind als diejenigen der Pflegeversicherung. Der Vorrang der Entschädigungsleistungen wegen Pflegebedürftigkeit vor den Leistungen der Pflegeversicherung führt auch bei einem Zusammentreffen beider Leistungssysteme nicht zu einer Anpassung an das System der Pflegeversicherung (BSG, Urteil v. 10.10.2000, B 3 P 2/00 R, Breithaupt 2001 S. 452).

Bei beihilfeberechtigten Versicherten der sozialen Pflegeversicherung, die Pflegesachleistungen jeweils nur zur Hälfte erhalten, ist auch die Pflegezulage nach § 35 BVG nur zur Hälfte auf die Leistungen der Pflegeversicherung anzurechnen (BSG, Urteil v. 29.4.1999, B 3 P 15/98 R, Breithaupt 1999 S. 1061).

Rz. 3

Leistungen nach dem BVG werden für Gesundheitsschäden erbracht, die durch eine militärische oder militärähnliche Dienstverrichtung oder durch einen Unfall während der Ausübung des militärischen oder militärähnlichen Dienstes oder durch die diesem Dienst eigentümlichen Verhältnisse hervorgerufen wurden (vgl. § 1 Abs. 1 BVG).

Rz. 4

Nach § 35 Abs. 1 BVG wird einem Beschädigten, solange er infolge der Schädigung hilflos ist, eine Pflegezulage i. H. v. 311,00 EUR (seit 1.7.2017) monatlich gezahlt.

Rz. 5

Hilflos in diesem Sinne ist der Beschädigte gemäß § 35 Abs. 1 Satz 2 BVG, wenn er für eine Reihe von häufig und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen zur Sicherung seiner persönlichen Existenz im Ablauf eines jeden Tages fremder Hilfe dauernd bedarf. Diese Voraussetzungen sind nach Satz 3 der Vorschrift auch erfüllt, wenn die Hilfe in Form einer Überwachung oder Anleitung zu den genannten Verrichtungen erforderlich ist oder wenn die Hilfe zwar nicht dauernd geleistet werden muss, jedoch eine ständige Bereitschaft zur Hilfeleistung erforderlich ist. Ist die Gesundheitsstörung so schwer, dass sie dauerndes Krankenlager oder dauernd außergewöhnliche Pflege erfordert, so ist die Pflegezulage nach § 35 Abs. 1 Satz 4 BVG je nach Lage des Falles unter Berücksichtigung des Umfangs der notwendigen Pflege auf 531,00 EUR (Stufe II), 755,00 EUR (Stufe III), 969,00 EUR (Stufe IV), 1.258,00 EUR (Stufe V) oder 1.548,00 EUR (Stufe VI) zu erhöhen (Stand 1.7.2017).

Rz. 6

Blinde erhalten mindestens die Pflegezulage nach Stufe III (§ 35 Abs. 1 Satz 5 BVG). Hirnbeschädigte mit einem Grad der Schädigungsfolgen von 100 erhalten eine Pflegezulage mindestens nach Stufe I (§ 35 Abs. 1 Satz 6 BVG).

Rz. 7

Die weiteren individuellen Regelungen zur Höhe der Pflegezulage und zu den Anspruchsvoraussetzungen ergeben sich aus den folgenden Absätzen des § 35 BVG. Der Anspruch auf Leistungen der sozialen Pflegeversicherung bei häuslicher Pflege ruht bei gleichzeitigem Bezug einer Pflegezulage nach § 35 BVG auch insoweit, als in die Bemessung des Pflegebedarfs die Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung einbezogen worden ist (BSG, Urteil v. 29.4.1999, B 3 P 15/98 R, Breithaupt 1999 S. 1061).

2.3 Leistungen aus der gesetzlichen Unfallversicherung

Rz. 8

Sind Verletzte infolge eines Versicherungsfalls i. S. d. SGB VII so hilflos, dass sie für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens in erheblichem Umfang der Hilfe bedürfen, wird Pflegegeld gezahlt, eine Pflegekraft gestellt oder Heimpflege gewährt (§ 44 Abs. 1 SGB VII). Die Höhe des Pflegegeldes bemisst sich nach § 44 Abs. 2 und 6 SGB VII. Übersteigen die Aufwendungen für eine Pflegekraft den Betrag des Pflegegeldes, so kann es angemessen erhöht werden (§ 44 Abs. 2 Satz 4 SGB VII).

Rz. 9

Auf Antrag kann statt des Pflegegeldes eine Hausp...