Sommer, SGB XI § 17 Richtlinien der Pflegekassen / 2.2 Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit

Rz. 17

Abs. 1 Satz 1 sieht vor, dass die Spitzenverbände der Pflegekassen auch Richtlinien zum Verfahren der Feststellung der Pflegebedürftigkeit beschließen. § 18 beschreibt das Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung. Die Pflegebedürftigkeits-Richtlinien (PflRi) enthalten die Vorgaben des § 18, welcher festlegt, in welchem Zusammenspiel die Pflegekassen und der MDK das Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit durchlaufen.

Rz. 18

Die Pflegekassen beauftragen den MDK oder andere unabhängige Gutachter mit der Erstellung eines Pflegegutachtens. Zu diesem Zweck prüft der MDK im Einzelfall im Rahmen eines angekündigten Besuchs,

• ob die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit erfüllt sind und welche Pflegestufe vorliegt,
• ob eine erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz vorliegt,
• ob und in welchem Umfang Leistungen zur medizinischen Rehabilitation oder andere Maßnahmen zur Beseitigung, Minderung oder Verhütung einer Verschlimmerung der Pflegebedürftigkeit geeignet, notwendig und zumutbar sind (§ 18 Abs. 1 i. V. m. Pkt. 5.2 und 5.7 PflRi) .

Rz. 19

Die Untersuchung durch den MDK bzw. den beauftragten Gutachter hat im Regelfall im Wohnbereich stattzufinden und kann nur ausnahmsweise unterbleiben, wenn aufgrund der eindeutigen Aktenlage das Ergebnis der medizinischen Untersuchung bereits feststeht (§ 18 Abs. 2). Es ist jedoch dann ein Hausbesuch durchzuführen, wenn weitere Feststellungen notwendig sind, z. B. zur pflegerischen Versorgung mit Hilfs-/Pflegehilfsmitteln oder zur Verbesserung des Wohnumfeldes (Pkt. 5.7 PflRi). Sofern sich der Antragsteller im Krankenhaus, einer stationären Rehabilitationseinrichtung oder einem Hospiz befindet, ist die Begutachtung dort durchzuführen (§ 18 Abs. 3).

Rz. 20

Die Begutachtungen werden durch Ärzte in enger Zusammenarbeit mit Pflegefachkräften oder anderen geeigneten Fachkräften wahrgenommen, wobei die Prüfung der Pflegebedürftigkeit von Kindern i. d. R. durch besonders geschulte Gutachter mit einer Qualifikation als Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger/in oder Kinderärztin/-arzt vorzunehmen ist (§ 18 Abs. 7 i. V. m. Pkt. 5.5 PflRi).

Rz. 21

Mit Einwilligung des Versicherten soll der MDK (oder der von der Pflegekasse beauftragte Gutachter) die behandelnden Ärzte des Versicherten, insbesondere die Hausärzte, in die Begutachtung einbeziehen und ärztliche Auskünfte und Unterlagen über die für die Begutachtung der Pflegebedürftigkeit wichtigen Vorerkrankungen sowie Art, Umfang und Dauer der Hilfebedürftigkeit einholen (§ 18 Abs. 4 S. 1 i. V. m. Pkt. 5.4 PflRi). Weiterhin sollen mit Einverständnis des Versicherten auch pflegende Angehörige oder sonstige Personen oder Dienste, die an der Pflege beteiligt sind, befragt werden (§ 18 Abs. 4 Satz 2). So legen die Pflegeeinrichtungen die für die Begutachtung erforderlichen Unterlagen (insbesondere die Pflegedokumentation) vor und erteilen die im Zusammenhang mit der Begutachtung erforderlichen Auskünfte (Pkt. 5.4 PflRi).

Rz. 22

Das Ergebnis seiner Prüfung teilt der MDK der Pflegekasse in einem Gutachten mit, wofür das in den Begutachtungs-Richtlinien (Punkt G "Formulargutachten zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit gemäß SGB XI") beigefügte Formular zu verwenden ist (§ 18 Abs. 6 Satz 1 i.V.m Pkt. 5.8 PflRi).

Rz. 23

Die Entscheidung der Pflegekasse ist dem Antragsteller unverzüglich nach Eingang der Empfehlung des MDK oder des von der Pflegekasse beauftragten Gutachters bei der Pflegekasse schriftlich mitzuteilen (§ 18 Abs. 3 Satz 7), dem Antragsteller ist somit ein Bescheid über das Ergebnis der Feststellung von Pflegebedürftigkeit nach dem SGB XI zu erteilen.