Rz. 12
Die Leistungsbewilligung stellt einen Verwaltungsakt (§ 31 SGB X) mit Dauerwirkung i.S.d. § 48 SGB X dar. Bei ablehnenden Verwaltungsakten der Pflegekasse aufgrund eines Erstantrags wird nicht in bestehende Rechte eingegriffen, also keine Verschiebung der bisherigen Rechtsposition zum Nachteil des Betroffenen vorgenommen. Eine Anhörung (§ 24 SGB X) ist in diesen Fällen deshalb nicht erforderlich. Soll hingegen, z.B. bei einer Herabstufung, eine Leistung gemindert oder entzogen werden, muss regelmäßig vorher eine Anhörung erfolgen.
Leistungserbringer, z.B. Pflegedienste, die im Widerspruchsverfahren für Versicherte tätig werden, besitzen nicht die nach dem RDG v. 12.12.2007 (BGBl. I S. 2840) erforderliche Erlaubnis zur Besorgung fremder Rechtsangelegenheiten und sind durch die Pflegekasse durch Verwaltungsakt vom Vortrag zurückzuweisen (§ 13 Abs. 5, 7 SGB X). Nach Durchführung des Vorverfahrens (Widerspruch nach §§ 77 ff. SGG) ist die kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage (§ 54 Abs. 4 SGG) bei dem zuständigen Sozialgericht möglich.
Wird gegen die Ablehnung eines Pflegefalles Widerspruch erhoben, ist ein Zweitgutachten als Obergutachten durch einen anderen als dem erstbegutachtenden Arzt des MDK zu erstellen. Ein weiterer Hausbesuch wird in der Regel nicht erforderlich sein. Das Obergutachten wird auf der Grundlage der Feststellungen bei der häuslichen Untersuchung erstellt. Dies ist jedoch nur dann sinnvoll, wenn das Erstgutachten ausreichend medizinisch begründet ist und die Leistungsdefizite gut herausgearbeitet wurden, d.h., dass das Erstgutachten in allen Bereichen aussagekräftig sein muss und eine ausreichende sozialmedizinisch begründete Epikrise enthält. Andernfalls erscheint es, auch im Interesse einer gerechten Behandlung des Antragstellers, sinnvoll, eine nochmalige häusliche Untersuchung durchzuführen. Vor einer Zweitbegutachtung sollte sich der Obergutachter des MDK mit dem Hausarzt des Antragstellers ins Benehmen setzen, um so eventuell zu weiteren Erkenntnissen zu gelangen.