Sommer, SGB XI § 28 Leistungsarten, Grundsätze

0 Rechtsentwicklung

Rz. 1

§ 28 trat durch das Pflege-Versicherungsgesetz (PflegeVG) v. 26.5.1994 (BGBl. I S. 1014) zum 1.1.1995 in Kraft. Die in diesem Gesetz enthaltenen Regelungen zu den häuslichen Pflegeleistungen traten jedoch erst zum 1.4.1995 (Art. 68 Abs. 2 PflegeVG) und zur vollstationären Pflege zum 1.7.1996 (Art. 68 Abs. 3 PflegeVG) in Kraft. Durch das Gesetz zur strukturellen Weiterentwicklung der Pflegeversicherung (Pflege-Weiterentwicklungsgesetz) v. 28.5.2008 (BGBl. I S. 874) wurde der Leistungskatalog des Abs. 1 um die Nr. 12 bis 14 erweitert und Abs. 1a eingefügt. Art. 1 Nr. 9 des Gesetzes zur Neuausrichtung der Pflegeversicherung (Pflege-Neuausrichtungs-Gesetz – PNG) v. 23.10.2012 (BGBl. I S. 2246) änderte Abs. 1 Nr. 5 und 14 und fügte Nr. 15 und ferner Abs. 1b mit Wirkung zum 30.10.2012 (Art. 16 Abs. 1 PNG) ein. Die pflegerischen Maßnahmen der Sterbebegleitung wurde mit dem Gesetz zur Verbesserung der Hospiz- und Palliativversorgung in Deutschland (Hospiz- und Palliativgesetz – HPG) v. 1.12.2015 (BGBl. I S. 2114), in Kraft ab 8.12.2015, durch Abs. 5 eingefügt. Mit dem Zweiten Gesetz zur Stärkung der pflegerischen Versorgung und zur Änderung weiterer Vorschriften (Zweites Pflegestärkungsgesetz – PSG II) v. 21.12.2015 (BGBl. I S. 2424) traten mit dem neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff und der Einführung der 5 Pflegegrade zum 1.1.2017 notwendige Folgeänderungen in Kraft.

1 Allgemeines

Rz. 2

Mit § 28 hat der Gesetzgeber eine Vorschrift geschaffen, in der er über das Leistungsangebot der Pflegeversicherung informiert (Abs. 1 und Abs. 1a). Ebenfalls werden die Rechtsstellung derjenigen Pflegebedürftigen, die Anspruch auf Beihilfe oder Heilfürsorge haben, geregelt (Abs. 2) und Grundsätze über die Art der Leistungserbringung aufgestellt (Abs. 3). Das Hospiz- und Palliativgesetz stellte mit der Ergänzung des Abs. 4 (Abs. 5 v. 8.12.2015 bis 31.12.2016) klar, dass pflegerische Maßnahmen der Sterbebegleitung zu einer Pflege nach dem allgemein anerkannten Stand medizinisch pflegerischer Erkenntnisse in stationärer und ambulanter Pflege dazu gehören. § 28 fungiert als gesetzlicher Wegweiser auf Rechtsansprüche der Versicherten auf konkrete gesetzlich nominierte Leistungen, wobei die Hinweise auch die konkreten Paragraphen der zu erbringenden Leistungen enthalten und so auch für Laien gut verständlich sind.

2 Rechtspraxis

2.1 Leistungsarten (Abs. 1 bis 1b)

Rz. 3

Abs. 1 und Abs. 1a sowie Abs. 1b enthalten eine umfassende Aufstellung der Leistungsarten der Pflegeversicherung. Es handelt sich um einweisende Vorschriften ohne anspruchsbegründenden Charakter. Die Tatbestandsvoraussetzungen und der Umfang der jeweiligen Leistungen werden in den §§ 7a, 36 bis 45b SGB XI sowie § 29 SGB IX genannt.

2.2 Leistungen für Beamte und beamtenähnliche Personen (Abs. 2)

Rz. 4

Bei Einführung der Pflegeversicherung ist der für Beamte und beamtenähnliche Personen im Bund und auch in den Ländern bestehende Zustand aufrechterhalten worden, dass diese Personengruppen nach Maßgabe der für sie geltenden Vorschriften oder Grundsätze bei Krankheit und Pflege Anspruch auf Beihilfe oder Heilfürsorge haben und nicht allein von ihrem Dienstherrn einen Zuschuss zu den Beiträgen der Pflegeversicherung erhalten sollten.

Es war insoweit folgerichtig, vorzusehen, dass diese Personen die ihnen aus der Pflegeversicherung zustehenden Leistungen jeweils nur zur Hälfte erhalten, wobei der Gesetzgeber damit eine pauschalierende Regelung getroffen hat, also nicht nach dem individuellen Beihilfeanspruch, der insbesondere vom Familienstand abhängig sein kann, differenziert hat. Der hälftige Leistungssatz gilt dabei nicht nur für den originär Beihilfe- oder Heilfürsorgeberechtigten, sondern auch für beitragsfrei mitversicherte Familienangehörige, die nach dem Beihilferecht berücksichtigungsfähig sind.

Rz. 5

Der leistungsrechtlichen Einschränkung des Abs. 2 trägt das Gesetz im Beitragsrecht der Pflegeversicherung mittels § 55 Abs. 1 Satz 2 dadurch Rechnung, dass der betroffene Personenkreis auch nur den hälftigen Beitragssatz zu entrichten hat. Sind Angehörige indessen zwar über den Ehegatten oder einen Elternteil bei der Beihilfe berücksichtigungsfähig, jedoch in der Pflegeversicherung selbst pflichtversichert, so sind die Beiträge eben aufgrund der eigenen Pflichtmitgliedschaft nicht nach dem halben, sondern nach dem vollen Beitragssatz zu bemessen (vgl. BSG, Urteile v. 6.11.1997, SozR 3-3300 § 28 Nr. 1, und 12 RP 1/97, SozR 3-3300 § 28 Nr. 2).

2.3 Qualitätssicherung der Pflegeleistungen (Abs. 3)

Rz. 6

Abs. 3 überträgt sowohl den Pflegekassen als auch den Leistungserbringern die Aufgabe der Sicherung dauerhafter Qualität von Pflegeleistungen. Dabei ist nicht nur vom zum Zeitpunkt des Inkrafttretens des Gesetzes geltenden Stand medizinisch-pflegerischer Erkenntnisse auszugehen, sondern es sind durchgehend neue gesicherte Erkenntnisse der medizinisch-pflegerischen Wissenschaft in die Versorgung einzubeziehen. Die Aufgabe ist auch Bestandteil des in § 69 festgelegten Sicherstellungsauftrags der Pflegekassen. Weitere Regelungen zur Qualitätssicherung sind in § 84 Abs. 5 und §§ 112 bis 117 zu finden. Das Deutsche Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege ...