Sommer, SGB XI § 31 Vorrang der Rehabilitation vor Pflege / 2 Rechtspraxis

2.1 Prüfung geeigneter Rehabilitationsleistungen (Abs. 1)

Rz. 3

Nach Abs. 1 Satz 1 obliegt den Pflegekassen eine Prüfung möglicher Rehabilitationsleistungen in jedem Einzelfall.

Nach dem Wortlaut der Vorschrift hat die Pflegekasse erst bei Eintritt von Pflegebedürftigkeit tätig zu werden mit dem Ziel, Pflegebedürftigkeit zu überwinden, zu mindern oder ihre Verschlimmerung zu verhüten. Dieser offenbare Widerspruch zu Abs. 2, in welchem auch die Vermeidung von Pflegebedürftigkeit als Ziel genannt wird, ist durch einen sachlichen Grund nicht gedeckt. Von besonderer Bedeutung ist dabei, dass auch nach der ausdrücklichen Fassung des § 8 Abs. 3 SGB IX Leistungen zur Teilhabe nicht nur die Überwindung und die Minderung von Pflegebedürftigkeit sowie die Verhütung der Verschlimmerung zum Ziel haben, sondern eben auch die Vermeidung von Pflegebedürftigkeit. Auch bestimmt § 5 Abs. 1, dass die Pflegekassen bei den zuständigen Leistungsträgern darauf hinwirken, dass frühzeitig alle geeigneten Leistungen u. a. zur medizinischen Rehabilitation eingeleitet werden, um den Eintritt von Pflegebedürftigkeit zu vermeiden.

Rz. 4

§ 31 Abs. 1 Satz 2 wendet sich nicht nur an die Pflegekassen, sondern unmittelbar auch an den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung, welcher die Nachuntersuchung vornimmt. Die Feststellungen des Medizinischen Dienstes sind ihrerseits wichtiger Bestandteil der von der Pflegekasse nach Abs. 1 Satz 1 vorzunehmenden Prüfung.

Für das Erstantragsverfahren hat Abs. 1 Satz 2 keine eigenständige Bedeutung. Hier bestimmt bereits § 18 Abs. 1 Satz 3, dass der Medizinische Dienst Feststellungen darüber zu treffen hat, ob und in welchem Umfang Leistungen zur medizinischen Rehabilitation geeignet, notwendig und zumutbar sind. Ergänzt wird § 18 Abs. 1 Satz 3 durch Abs. 6 der Vorschrift, wonach der Medizinische Dienst der Pflegekasse das Ergebnis seiner Prüfung mitzuteilen hat und u. a. Leistungen zur medizinischen Rehabilitation zu empfehlen hat.

Rz. 4a

Das BSG schließt aus § 31 auf die Verpflichtung, Leistungen der Behandlungspflege nach § 37 SGB V möglichst weitgehend losgelöst zu betrachten von Leistungen der Grundpflege nach dem SGB XI (BSG, Urteil v. 17.6.2010, B 3 KR 7/09 R, Sozialrecht aktuell 2011 S. 31).

2.2 Zusammenarbeit mit Rehabilitationsträgern (Abs. 2)

Rz. 5

Die Pflegekassen haben eine Pflicht zur engen Zusammenarbeit mit den Rehabilitationsträgern zu den in der Vorschrift beschriebenen Zielen. Die Verpflichtung betrifft nicht nur die Verfahrensstadien der Einleitung und der Ausführung der Leistung, sondern sie setzt bereits bei Beratung, Auskunft und Aufklärung (vgl. §§ 13 bis 15 SGB I) ein. § 31 Abs. 2 wird ergänzt durch § 12 Abs. 2 Satz 2, wonach die Pflegekassen sicherstellen, dass im Einzelfall ärztliche Behandlung, Behandlungspflege, spezialisierte Palliativversorgung, Leistungen zur Prävention, Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und zur Teilhabe, Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung nahtlos und störungsfrei ineinander greifen.

Die Rehabilitationsträger untereinander trifft sodann nach Maßgabe des SGB IX eine Pflicht zur engen Zusammenarbeit (vgl. etwa § 12 SGB IX).

2.3 Mitteilungspflicht der Pflegekasse (Abs. 3)

Rz. 6

Aus Abs. 3 geht hervor, dass das Tätigwerden der Pflegekassen sich nicht in der Prüfung geeigneter Rehabilitationsmaßnahmen erschöpft. Hinsichtlich des Ob der Rehabilitation haben die Pflegekassen vielmehr darüber hinaus abschließend eine Feststellung zu treffen. Für den Fall, dass die Feststellung positiv ist, trifft die Pflegekassen eine betreffende Pflicht zur unverzüglichen Mitteilung, und zwar sowohl gegenüber dem Versicherten und mit dessen Einverständnis gegenüber dem behandelnden Arzt als auch gegenüber dem zuständigen Träger der Rehabilitation. Die Feststellung kann aufgrund der nach § 18 verbindlich auszusprechenden Empfehlung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung oder aber aufgrund anderer der Pflegekasse vorliegender Informationen erfolgen.

Rz. 7

Mit der Zuleitung der Mitteilung über den Rehabilitationsbedarf des Versicherten wird mit dessen Zustimmung ein Antragsverfahren auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach dem SGB IX ausgelöst. Für dessen Durchführung gilt u. a. § 14 SGB IX. Nach Abs. 2 Satz 2 dieser Vorschrift entscheidet der Rehabilitationsträger innerhalb von 3 Wochen nach Antragseingang über den Rehabilitationsbedarf, sofern zu dessen Feststellbarkeit nicht ein Gutachten eingeholt werden muss.

Rz. 7a

Der Gesetzgeber hat aufgrund der Feststellung, dass einer Reha-Empfehlung selten eine entsprechende Leistung folgt (BT-Drs. 16/7439 S. 96) mit dem Pflegeweiterentwicklungsgesetz die Vorschrift des § 40 Abs. 3 Satz 6 bis 8 SGB V zum 1.7.2008 eingefügt und eine lange Bearbeitungsdauer bei den Krankenkassen sanktioniert. Die Krankenkasse haben der Pflegekasse 3.072,00 EUR für diejenigen Pflegebedürftigen zu zahlen, für die innerhalb von 6 Monaten nach Antragstellung keine notwendigen Leistungen zur medizinischen Rehabilitation erbracht wurden (vgl. Komm. zu § 40 SGB V).