Sommer, SGB XI § 33a Leistungsausschluss

0 Rechtsentwicklung

Rz. 1

Die Vorschrift ist durch Art. 8 Nr. 7 des Gesetzes zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz – GKV-WSG) v. 26.3.2007 (BGBl. I S. 378) geschaffen worden und trat zum 1.4.2007 in Kraft.

1 Allgemeines

Rz. 2

Mit der Vorschrift sollen Bestrebungen zurückgedrängt werden, in die Bundesrepublik Deutschland einzureisen, um Leistungen nach dem SGB XI zu erhalten. Sie sieht bei Vorliegen eines solchen Sachverhalts einen Leistungsausschluss vor.

Eine zu § 33a parallele Rechtsvorschrift findet sich für das Recht der gesetzlichen Krankenversicherung in § 52a SGB V.

Rz. 3

Das Erfordernis der Vorversicherungszeit nach § 33 Abs. 2 genügte dem Gesetzgeber nicht mehr, Fälle beabsichtigten Leistungsmissbrauchs einzudämmen, zumal je nachdem, aus welchem Staat der Antragsteller konkret in die Bundesrepublik Deutschland einreist, im Ausland zurückgelegte Versicherungszeiten ggf. wie hier zurückgelegte Zeiten behandelt werden.

Rz. 3a

Der Anwendungsbereich der Vorschrift ist indes begrenzt. So erfasst die Norm allein Versicherungen nach § 20 Abs. 1 Satz 2 Nr. 12 bzw. hieraus hervorgehende Familienversicherungen nach § 25. Im Übrigen stellt bereits das Aufenthaltsrecht Schranken auf, die einen Zuzug bei drohender Inanspruchnahme von Sozialleistungen zu verhindern suchen.

2 Rechtspraxis

Rz. 4

Näheres zur Durchführung der Vorschrift zu regeln, hat der Gesetzgeber mit Satz 2 den Pflegekassen überantwortet. Die verschiedenen Satzungsvorschriften spiegeln die Schwierigkeit, Ermittlungswege zu finden, auf denen sich ein Missbrauchstatbestand nachweisen lässt. Die Satzung der IKK Classic bekräftigen etwa die Absicht, bei der ersten Kontaktaufnahme der betreffenden Personen mit der Pflegekasse neben der Abwicklung der Modalitäten zur Durchführung des Mitgliedschaftsverhältnisses die Motive für die Begründung des Aufenthaltes in der Bundesrepublik Deutschland abzuklären (§ 16 der Satzung der IKK-Pflegekasse Classic). In einer anderen Satzung ist davon die Rede, dass die Pflegekasse Informationen und Belege sowie eine Bestätigung der Versicherten einfordern könne, dass der Aufenthalt im Geltungsbereich des SGB XI nicht allein dem Zweck diene, Leistungen der sozialen Pflegeversicherung in Anspruch zu nehmen (§ 15 der Satzung der Pflegekasse bei der KKH). Welche "Informationen und Belege" dies sein könnten, wird nicht weiter ausgeführt. Im Weigerungsfalle – so die wiedergegebene Vorschrift weiter – könnten die Sanktionsmöglichkeiten nach §§ 60 ff. SGB I angewandt werden. Hingewiesen wird auch auf die Möglichkeit, den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung dazu zu befragen, ob zum Zeitpunkt des Eintritts von Versicherungspflicht bereits eine Pflegebedürftigkeit i. S. d. SGB XI vorgelegen habe oder zeitnah zu erwarten gewesen sei. Auf die Prüfung des Vorliegens einer missbräuchlichen Inanspruchnahme der Leistung könne verzichtet werden, wenn zwischen dem Eintritt der Versicherungspflicht und dem Tag der Inanspruchnahme der Leistung ein Zeitraum von mindestens sechs Monaten gelegen habe (§ 7a Abs. 1 und 2 der Satzungen der AOK–Pflegekassen Bayern oder Baden-Württemberg).

Rz. 5

Hingewiesen wird in den Satzungen wiederholt auch auf die Möglichkeit der Pflegekassen, nach §§ 45, 50 SGB X vorzugehen, sollten trotz objektiv bestehenden Leistungsausschlusses Leistungen in Anspruch genommen worden sein. Diese Erstattungsforderungen sodann zu vollstrecken, dürfte sich in den meisten Fällen indes als schwierig erweisen.

3 Literatur

Rz. 6

Linke, Probleme der Missbrauchsabwehr nach § 52a SGB V, 33a SGB XI, NZS 2008 S. 342.