Sommer, SGB XI § 36 Pflegesachleistung / 2 Rechtspraxis

2.1 Pflegebedürftige

Rz. 4

Die häusliche Pflege mit Anspruch auf körperbezogene Pflegemaßnahmen und pflegerische Betreuungsmaßnahmen sowie auf Hilfen bei der Haushaltsführung können seit 1.1.2017 Pflegebedürftige des Pflegegrades 2 bis 5 beanspruchen. Diese pflegerischen Maßnahmen beziehen sich, durch die Einführung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs, auf die 6 für die Einschätzung von Pflegebedürftigkeit relevanten Bereiche (Module) nach § 14 Abs. 2. Die erforderlichen Hilfen bei der Haushaltsführung (§ 14 Abs. 3) werden zur Konkretisierung oder zur individuellen Pflegeplanung ebenfalls aus den Ergebnissen der Begutachtung herangezogen (§ 18 Abs. 5a).

Rz. 4a

Bis zum 31.12.2016 nannte die Vorschrift als leistungsberechtigten Personenkreis die Pflegebedürftigen, die gemäß § 14 i. d. F. bis 31.12.2016 wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens 6 Monate, in erheblichem oder höherem Maße (§ 15 i. d. F. bis 31.12.2016) der Hilfe bedürften (vgl. BSG, Urteil v. 17.3.2005, B 3 P 2/04 R, zur Prognose) und gemäß § 15 i. d. F. bis 31.12.2016 einer der 3 Pflegestufen zugeordnet waren. Geringfügige oder nur kurzzeitig erforderliche Hilfeleistung unterhalb der Versorgungsschwelle der erheblichen Hilfebedürftigkeit nach § 15 Abs. 1 Nr. 1 i. d. F. bis 31.12.2016 reichten daher ebenso wenig aus, wie die Hilfebedürftigkeit, die sich ausschließlich auf hauswirtschaftliche Hilfen beschränkten (Einzelheiten hierzu vgl. Komm. zu § 14 i. d. F. bis 31.12.2016). Unter Berücksichtigung des Prüfverfahrens durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (vgl. § 18 i. d. F. bis 31.12.2016) wurde der Pflegebedürftige gemäß des bei ihm festgestellten Grades seiner Pflegebedürftigkeit einer der 3 möglichen Pflegestufen zugeordnet.

Rz. 5

Die Versicherten erhalten die Leistungen der Pflegeversicherung auf Antrag (vgl. § 33 Abs. 1).

Rz. 6

Im Rahmen des gestellten Leistungsantrages und nach den für diese Leistungsarten geltenden Gemeinsamen Vorschriften des Vierten Kapitels prüft die Pflegekasse im Einzelfall, ob neben den beantragten Leistungen der Pflegeversicherung auch Leistungen zur Rehabilitation geeignet und zumutbar sind (vgl. § 31).

Rz. 7

Pflegebedürftig zu sein heißt nicht zwingend, einen unveränderbaren Zustand erreicht zu haben. Der Grad der Pflegebedürftigkeit ist durch Rehabilitation veränderbar. Rehabilitation muss sich dabei an der Wiederherstellung verloren gegangener Fähigkeiten des alltäglichen Lebens orientieren. Rehabilitative Elemente sind bereits Bestandteil aktivierender Pflege und können Pflegebedürftigkeit abmildern oder ihrer Verschlimmerung entgegenwirken. Dies sind bekannte Erkenntnisse der Alterswissenschaften. Entsprechende Erfolge in der Geriatrie, auch in der rehabilitativen Geriatrie sowie in der Gerontopsychiatrie sollten möglichst genutzt werden und in die Pflege einfließen.

Rz. 8

Als Problem erscheint auch heute noch die Abgrenzung und das Zusammenspiel zwischen den Leistungen der Krankenversicherung und den Leistungen der Pflegeversicherung. Den Allgemeinen Vorschriften des PflegeVG (SGB XI) ist sowohl eine Pflicht der Pflegekassen, zur Vermeidung von Pflegebedürftigkeit frühzeitig geeignete Maßnahmen der Prävention, Krankenbehandlung und Rehabilitation zu ergreifen, als auch eine Pflicht der Leistungsträger zu entnehmen, Leistungen auch noch nach Eintritt (vgl. § 5 Abs. 2) der Pflegebedürftigkeit zu erbringen. Auch nach Einführung des SGB IX zum 1.7.2001 hat sich an der Abgrenzung Pflegeversicherung/Krankenversicherung grundsätzlich nichts geändert, wenngleich die Rehabilitation behinderter und von Behinderung bedrohter Menschen einen höheren Stellenwert hat (vgl. hierzu auch Rz. 6, Konkretisierung des Anspruchs durch das Pflege-Weiterentwicklungsgesetz mit Wirkung zum 1.7.2008).

Festzustellen bleibt derzeit die unvorteilhafte Rechtslage, dass Rehabilitation der Krankenversicherung und aktivierende Pflege der Pflegeversicherung zugeordnet wird, und sich im Zusammenhang mit dem Sachleistungsanspruch des Pflegebedürftigen die Frage der praxisnahen Umsetzung stellt.

Rz. 9

Zum 1.4.1995 wurde zeitgleich mit dem Inkrafttreten des leistungsrechtlichen Teils des PflegeVG auch die Vorschrift des § 11 Abs. 2 SGB V (Leistungsarten der Krankenversicherung) ergänzt um den Zusatz: "Leistungen der aktivierenden Pflege nach Eintritt von Pflegebedürftigkeit werden von den Pflegekassen erbracht".

Daraus folgt, dass die aktivierende Pflege der Pflegeversicherung auch künftig von häuslicher Krankenpflege nach § 37 SGB V sowie von rehabilitativen Maßnahmen (Krankenversicherung) abgegrenzt wird. Zu den Rehabilitationsmaßnahmen i. S. d. SGB V, insbesondere der geriatrischen Rehabilitation, gehören im Einzelnen ärztliche Behandlung, Maßnahmen der Krankenpflege, Krankengymnastik und Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie, Psychotherapie oder Diätberatung. Zu beachten ist dabei, das...