Sommer, SGB XI § 36 Pflegesachleistung / 2.7 Exkurs: Leistungshöhe bis 31.12.2016

Rz. 62

Vom 1.1.2015 bis 31.12.2016 konnte Pflegebedürftige bei Pflegestufe I bis zu 468,00 EUR, bei Pflegestufe II bis zu 1.144,00 EUR und bei Pflegestufe III bis zu 1.612,00 EUR monatlich als Sachleistungen in Anspruch nehmen. Versicherte mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz (§ 123 i. d. F. bis 31.12.2016) konnten monatlich mit 231,00 EUR planen – bei Pflegestufe I erhöhte sich der Sachleistungsanspruch um 221,00 EUR auf bis zu 689,00 EUR und bei Pflegestufe II um 154,00 EUR auf bis zu 1.298,00 EUR.

Rz. 63

Für Schwerstpflegebedürftige (Pflegestufe III) mit einem außergewöhnlich hohen Pflegeaufwand, der weit über das Maß der Pflegestufe III hinaus ging (z. B. Krebserkrankung im Endstadium), konnte die Pflegekasse weitere Pflegeeinsätze zur Vermeidung von Härten bis zu einem Gesamtwert von 1.995,00 EUR zubilligen (Abs. 4 i. d. F. bis 31.12.2016).

Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen beschloss unter Beteiligung des Medizinischen Dienstes des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen gemeinsam und einheitlich Richtlinien zur Anwendung der Härtefallregelung in den oben genannten Fällen (§ 17 Abs. 1). Die Richtlinien v. 10.7.1995 bestimmten die Merkmale zur Annahme eines Härtefalles und wurden zuletzt durch Beschluss v. 28.10.2005 geändert. Sie waren verbindlich. Sie regelten nicht nur die Anwendung des § 36 Abs. 4 i. d. F. bis 31.12.2016, sondern auch die Anwendung des § 43 Abs. 3 i. d. F. bis 31.12.2016. Mit dieser Änderung wurde die stationäre Pflege in das Verfahren zur Feststellung des Härtefalles einbezogen, indem einheitliche Kriterien für den ambulanten und stationären Bereich bei der Bewertung des Vorliegens eines außergewöhnlich hohen Pflegeaufwandes festgelegt wurden.

In der Anwendung sind Leistungen nach § 38 gleichfalls einbezogen (vgl. hierzu LSG Nordrhein-Westfalen, Entscheidung v. 23.1.2007, L 6 P 74/06, Terminsbericht des BSG, B 3 P11/07 R, v. 11.4.2008 mit Rücknahme der Revision; SG Duisburg, Urteil v. 13.2.2007, S 15 P 452/05; BSG, Urteil v. 10.4.2008, B 3 P 4/07 R).

Rz. 64

Näheres zu den Merkmalen für einen außergewöhnlich hohen Pflegeaufwand war den Richtlinien der Spitzenverbände der Pflegekassen zur Anwendung der Härtefallregelungen (Härtefall-Richtlinien – HRi gültig bis 31.12.2016) zu entnehmen.

Rz. 65

Abs. 4 stellte eine materiell-rechtliche Anspruchsnorm dar, so dass die Pflegekassen mit der Entscheidung über Anträge auf Gewährung der Pflegesachleistung auch zu prüfen und zu entscheiden hatten, ob weitere Pflegeeinsätze bis zu 1.995,00 EUR monatlich nach Abs. 4 zu gewähren waren.

Rz. 66

Die Anwendung und Einhaltung der 3 %-Klausel, die sich ab 1.7.2008 nunmehr kassenübergreifend auf alle versicherten Pflegebedürftigen bezog, überwachte der Spitzenverband Bund der Pflegekassen. Gegebenenfalls hatte er zu deren Einhaltung geeignete Maßnahmen zur Einhaltung zu ergreifen.