Sommer, SGB XI § 40 Pflegehilfsmittel und wohnumfeldverb ... / 2.2 Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes

2.2.1 Antragsverfahren und Zielsetzung

Rz. 25

Gemäß Abs. 4 steht es im pflichtgemäßen Ermessen (§ 39 SGB I) der Pflegekassen, Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes des Pflegebedürftigen als Anspruchsberechtigtem zu bezuschussen.

Dem Anspruch des Versicherten steht nicht entgegen, dass die Maßnahme bereits vor Beantragung des Zuschusses durchgeführt worden ist (BSG, Urteil v. 14.12.2000, B 3 P 1/00 R, SozR 3-3300 § 40 Nr. 3; BSG, Urteil v. 30.10.2001, B 3 P 3/01 R, Breithaupt 2002 S. 322: nachträgliche Antragstellung genügt). Zur frühzeitigen Klärung des Vorliegens der Anspruchsvoraussetzungen und des Umfangs des Zuschusses sowie zur Vermeidung späterer ggf. auch gerichtlicher Auseinandersetzungen mit der Pflegekasse und zulasten des Versicherten gehender Nachweisschwierigkeiten sollte jedoch regelmäßig möglichst vor Beginn der Maßnahme ein Antrag (vgl. § 33 Abs. 1 Satz 1, § 19 Satz 1 SGB IV) – auch formlos – gestellt werden.

Dies kann sich erübrigen, wenn etwa der MDK im Rahmen der Begutachtung (wozu der MDK nach den Richtlinien zum Verfahren der Feststellung von Pflegebedürftigkeit sowie zur pflegefachlichen Konkretisierung der Inhalte des Begutachtungsinstruments nach dem SGB XI [BRi] Tit. 4.13 "F 8 Weitere Empfehlungen und Hinweise für die Pflegekasse" verpflichtet ist) zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit Aussagen zur Notwendigkeit technischer Hilfsmittel und baulicher Maßnahmen zur Anpassung des Wohnumfeldes macht und solche Maßnahmen empfiehlt. Auf die Pflicht der Pflegekassen zur umfassenden Beratung (§ 7 Abs. 2, § 7a, § 31) ist auch in diesem Zusammenhang hinzuweisen. Bei der Versorgung ist den individuellen Bedürfnissen der Pflegebedürftigen Rechnung zu tragen.

Rz. 26

Ein Zuschuss nach Abs. 4 zielt – wie die gesamte häusliche Pflege – auf einen möglichst langen Verbleib in der häuslichen Umgebung (vgl. auch BSG, Urteil v. 30.10.2001, B 3 P 3/01 R, Breithaupt 2002 S. 322). Daher kommt ein Zuschuss für solche Maßnahmen in Betracht, die

• die häusliche Pflege überhaupt erst ermöglichen,
• die häusliche Pflege erheblich erleichtern und damit eine Überforderung der Leistungskraft des Pflegebedürftigen und der Pflegekraft verhindern oder
• eine möglichst selbständige Lebensführung des Pflegebedürftigen wieder herstellen und damit die Abhängigkeit von der Pflegekraft mindern.

Das Gesetz sieht in Abgrenzung zu Abs. 1 Satz 1 seinem Wortlaut nach nicht vor, dass für solche Maßnahmen ein Zuschuss gewährt wird, die der Linderung der Beschwerden des Pflegebedürftigen dienen.

Rz. 27

Auch beim Anspruch gemäß Abs. 4 ist die ggf. vorrangige Leistungsverpflichtung anderer Leistungsträger zu beachten.

In Betracht kommen in erster Linie:

• Ansprüche aus der gesetzlichen Unfallversicherung (§ 39 Abs. 1 Nr. 2, § 41 SGB VII) als Folge eines Arbeitsunfalls (Träger gesetzlicher Unfallversicherung);
• Ansprüche gemäß § 49 Abs. 3 Nr. 1 und 7 i. V. m. Abs. 8 Nr. 6 SGB IX (Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben durch zuständige Rehabilitationsträger: z. B. Unfallversicherung, gesetzliche Rentenversicherung, Bundesagentur für Arbeit);
• Ansprüche berufstätiger und schwerbehinderter (§ 2 SGB IX: Grad der Behinderung von mindestens 50) Pflegebedürftiger gegen Integrationsämter gemäß § 185 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 Buchst. d SGB IX und § 22 Schwerbehinderten-Ausgleichsabgabeverordnung (SchwbAV).

Die Leistungen der Pflegeversicherung gehen aber den Ansprüchen von Beschädigten und Hinterbliebenen auf Wohnungshilfe gemäß § 27c BVG sowie den Ansprüchen auf Wiedereingliederungshilfe für behinderte Menschen nach § 54 Abs. 1 SGB XII i. V. m. § 55 Abs. 2 Nr. 5, der Hilfe zur Überwindung besonderer Schwierigkeiten gemäß § 68 Abs. 1 Satz 1 SGB XII und im Rahmen der Altenhilfe nach § 71 Abs. 2 SGB XII vor (§ 13 Abs. 3). Soweit die vorgenannten Ansprüche über den Anspruch nach Abs. 4 hinausgehen, bleiben sie unberührt.

Die Pflegekassen haben auf die Möglichkeit einer Versorgung durch andere Leistungserbringer hinzuweisen und die Pflegebedürftigen ggf. durch Weiterleitung der Antragsunterlagen an die zuständigen Stellen zu unterstützen.

Rz. 28

Die leistungsrechtlichen Voraussetzungen (Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit der Maßnahme) überprüft i. d. R. der MDK (ggf. unter Hinzuziehung einer Pflegefachkraft). Bei der Beratung über die in Frage kommenden Maßnahmen steht die Zielsetzung im Vordergrund, den Wohnraum so anzupassen, dass er den individuellen Bedürfnissen des Pflegebedürftigen gerecht wird. Dabei ist vor dem Hintergrund des Wirtschaftlichkeitsgebots (vgl. § 29 SGB XI), der Regelung des Abs. 1 Satz 3 und der begrenzten Zuschussmöglichkeit zu prüfen, ob anstelle von Baumaßnahmen oder der beantragten Maßnahmen einfachere Lösungen in Betracht kommen. Maßgebend kann danach nur ein üblicher und durchschnittlicher Standard sein. Mit der Bewilligung ist der Antragsteller darauf hinzuweisen, dass ggf. auftretende mietrechtliche Fragen eigenverantwortlich zu klären sind.

2.2.2 Maßnahmen

Rz. 29

Zuschüsse kommen nur bei Maßnahmen in der Wohnung des Pflegebedürftigen bzw. dem Haushalt, in den er aufg...