Sommer, SGB XI § 48 Zuständigkeit für Versicherte einer Krankenkasse und sonstige Versicherte

0 Rechtsentwicklung

Rz. 1

Die Vorschrift ist mit Art. 1 des Pflege-Versicherungsgesetzes (PflegeVG) v. 26.5.1994 (BGBl. I S. 1014) mit Wirkung zum 1.1.1995 im Rahmen der Schaffung der sozialen Pflegeversicherung in Kraft getreten. Zum 9.6.2021 wurde die Norm mit Art. 5 des Digitale-Versorgung-und-Pflege-Modernisierungs-Gesetzes (DVPMG) v. 3.6.2021 (BGBl. I S. 1309) um einen 2. Halbsatz in Abs. 3 Satz 2 erweitert.

1 Allgemeines

Rz. 2

Im Regierungsentwurf (vgl. BT-Drs. 12/5262 S. 119) war § 48 zunächst als § 44 vorgesehen und enthielt nur den heutigen Abs. 1 mit dem Ziel einer einheitlichen Zuständigkeit für die Kranken- und Pflegeversicherung (vgl. BT-Drs. 12/5262 S. 119 zu § 44). Die Pflegekasse übernimmt jeweils den Versichertenbestand der Krankenkasse, unabhängig davon, ob es sich um Mitglieder oder Familienversicherte, um freiwillige oder Pflichtmitglieder handelt. Die Abs. 2 und 3 wurden im laufenden Gesetzgebungsverfahren mit der Beschlussempfehlung des Ausschusses für Arbeit und Sozialordnung in die Vorschrift aufgenommen (vgl. BT-Drs. 12/5920 S. 46 f.). Sie enthalten Bestimmungen für Versicherte i. S. d. § 21, die nach anderen gesetzlichen Vorschriften Anspruch auf Krankenversorgung haben und nicht Mitglied einer gesetzlichen Krankenversicherung sind (Abs. 2) sowie für Soldaten auf Zeit (Abs. 3) und seit dem 9.6.2021 auch für Mitglieder von Solidargemeinschaften, die nach § 21a Abs. 1 versicherungspflichtig sind (vgl. BT-Drs. 19/27652 S. 46 und 144).

2 Rechtspraxis

2.1 Zuständigkeit für Versicherte einer Krankenkasse (Abs. 1)

Rz. 3

Die Pflegeversicherung wird nach Absatz 1 Satz 1 von der Pflegekasse (vgl. § 46 SGB XI) durchgeführt, die bei der Krankenkasse errichtet ist, bei der eine Pflichtmitgliedschaft oder freiwillige Mitgliedschaft besteht. Freiwillige Mitglieder der Krankenversicherung i. S. d. § 9 SGB V sind in der gesetzlichen Pflegeversicherung versicherungspflichtig nach § 20 Abs. 3 SGB XI. Nach Absatz 1 Satz 2 ist für Familienversicherte nach § 25 die Pflegekasse des Mitglieds zuständig.

Personen, die nach dem Ausscheiden aus der Versicherungspflicht von der Weiterversicherung nach § 26 Gebrauch machen, bleiben Mitglied der Pflegekasse, bei der zuvor die Pflichtmitgliedschaft durchgeführt wurde (vgl. BT-Drs. 12/5262 S. 119 zu § 44).

Rz. 4

Damit sieht Abs. 1 kein eigenständiges Wahlrecht für eine Pflegekasse als Regelfall vor. Vielmehr folgt die Zuständigkeit der Pflegekasse der Wahl der Krankenkasse nach den §§ 173 bis 175 SGB V. Dem liegt der Gedanke des Gesetzgebers zugrunde, wonach die einheitliche Zuständigkeit von Kranken- und Pflegeversicherung nicht nur aus verwaltungsökonomischen Gründen sinnvoll, sondern auch unter dem Gesichtspunkt der Verzahnung von medizinischer Behandlung, Rehabilitation, Prävention und Pflege geboten ist. Zuständigkeitsstreitigkeiten zwischen Kranken- und Pflegeversicherung auf dem Rücken der Pflegebedürftigen oder Behandlungsbedürftigen sollen so vermieden werden (vgl. BT-Drs. 12/5262 S. 119). Daraus folgt, dass bei einem Wechsel der Krankenkasse auch die Pflegekasse wechselt, ohne dass es einer eigenständigen Wechselerklärung bedarf. Dies gilt auch für Familienversicherte bei einem Wechsel durch das Mitglied.

2.2 Zuständigkeit für Versicherte nach § 21 Nr. 1 bis 5 SGB XI (Abs. 2)

Rz. 5

Nach Absatz. 2 ist für Personen, die nach § 21 Nr. 1 bis 5 versichert sind, die Pflegekasse zuständig, die bei der für die Leistungserbringung im Krankheitsfall beauftragte Krankenkasse errichtet ist. Diese Personen gehören nicht als Mitglied einer Krankenkasse an, diese ist jedoch im Krankheitsfall mit der Leistungserbringung beauftragt. Dies sind Personen,

• die nach dem Bundesversorgungsgesetz (BVG) oder nach Gesetzen, die eine entsprechende Anwendung des BVG vorsehen, einen Anspruch auf Heil- oder Krankenbehandlung haben (z. B. Opferentschädigungsgesetz – OEG, Infektionsschutzgesetz – IfSG, Soldatenversorgungsgesetz – SVG etc. – die verschiedentlich zum 1.1.2024 außer Kraft treten und im SGB XIV gebündelt werden),
• die eine Kriegsschadenrente oder vergleichbare Leistungen nach dem Lastenausgleichsgesetz (LAG) oder dem Reparationsschädengesetz (RepG) oder laufende Beihilfe nach dem Flüchtlingshilfegesetz (FlüHG) beziehen,
• die ergänzende Hilfe zum Lebensunterhalt im Rahmen der Kriegsopferfürsorge nach dem BVG oder nach Gesetzen beziehen, die eine entsprechende Anwendung des BVG vorsehen, bzw. ab dem 1.1.2024 Personen, die nach § 145 Abs. 2 Nr. 4 SGB XIV bzw. ab dem 1.1.2025 auch diejenigen, die nach § 84 Abs. 1 i. V. m. Abs. 2 Nr. 4 Soldatenentschädigungsgesetz (SEG) ergänzende Hilfen zum Lebensunterhalt nach dem BVG weiter erhalten oder Leistungen nach § 93 SGB XIV beziehen,
• die laufende Leistungen zum Unterhalt und Leistungen der Krankenhilfe nach dem SGB VIII beziehen,
• die krankenversorgungsberechtigt nach dem Bundesentschädigungsgesetz (BEG) sind.

Rz. 6

Ist für die Krankenversorgung keine Krankenkasse mit der Leistungserbringung im Krankheitsfall eingeschaltet, kann der Versicherte die Pflegekasse nach Maßgabe von Abs. 3 wählen, bei der er Mitglied sein will (Abs. 2 Satz 2). Für die Familienversicherten ist auch bei diesen Versicherten immer die Pflegekasse de...