Sommer, SGB XI § 61 Beitragszuschüsse für freiwillige Mi ... / 2.2.1 Personenkreis

Rz. 11

Nach Abs. 2 Satz 1 erhalten Beschäftigte, die in Erfüllung ihrer Versicherungspflicht nach den §§ 22 und 23 bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen versichert sind und für sich und ihre Angehörigen oder Lebenspartner, die bei Versicherungspflicht des Beschäftigten in der sozialen Pflegeversicherung nach § 25 versichert wären, Vertragsleistungen beanspruchen können, die nach Art und Umfang den Leistungen des SGB XI gleichwertig sind, unter den Voraussetzungen des § 58 von ihrem Arbeitgeber einen Beitragszuschuss.

Für Beschäftigte, die verpflichtet sind, sich privat gegen das Pflegerisiko abzusichern und entsprechende Versicherungsprämien entrichten müssen, wollte der Gesetzgeber ebenfalls das Prinzip der hälftigen Beitragsbelastung zwischen Arbeitgeber und Arbeitnehmer erhalten (vgl. BT-Drs. 12/5952 S. 44 zu § 57). Dabei gilt zu beachten, dass von dieser Regelung zunächst 2 unterschiedliche Personengruppen unter den gleichen Voraussetzungen erfasst werden:

1. Beschäftigte, die grundsätzlich in der sozialen Pflegeversicherung versicherungspflichtig nach § 20 Abs. 3 sind, sich aber nach § 22 von der Versicherungspflicht haben befreien lassen und bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen versichert sind und
2. Beschäftigte, die nach § 23 Versicherte eines privaten Krankenversicherungsunternehmens sind (aber nicht zugleich beihilfe- oder heilfürsorgeberechtigt sind, vgl. Abs. 7).

Der Begriff des Beschäftigten deckt sich mit dem in Abs. 1. Zu beachten sind hier, wie auch in Abs. 1, die Voraussetzungen des § 58 (Näheres vgl. Kommentierung dort).

Rz. 12

Darüber hinaus kommt eine Berücksichtigung der Beiträge für Familienangehörige nur dann infrage, wenn die Angehörigen des anspruchsberechtigten Beschäftigten – wie der Beschäftigte selbst – ebenfalls in der privaten Krankenversicherung versichert sind. Das bedeutet, dass ein privat krankenversicherter Arbeitnehmer keinen Anspruch auf einen Beitragszuschuss des Arbeitgebers für seine freiwillig in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherten Angehörigen hat (vgl. BSG, Urteil v. 20.03.2013, Az. B 12 KR 4/11 R).

Darüber hinaus müssten die Angehörigen bzw. Lebenspartner im Falle einer Versicherungspflicht des Beschäftigten in der sozialen Pflegeversicherung familienversichert nach § 25 sein. Erfüllt der vom Beschäftigten abgeschlossene Vertrag diese Voraussetzungen nicht, ist er nicht in Erfüllung der Versicherungspflicht nach § 23 abgeschlossen, sodass dann kein Anspruch auf einen Beitragszuschuss für die auf die Kinder entfallenen Beiträge besteht (vgl. BAG, Urteil v. 21.1.2003, 9 AZR 695/01).

Rz. 13

Weitere Voraussetzungen nach Satz 1 sind, dass die Leistungen des Vertrags gleichwertig nach Art und Umfang den Leistungen der sozialen Pflegeversicherung sind. Es muss sich also um eine sog. private Pflegepflichtversicherung handeln und keine anderweitige (Zusatz-)Pflegeversicherung. Darüber hinaus hat auch das Versicherungsunternehmen Anforderungen zu erfüllen und diese gegenüber dem Versicherungsnehmer nachzuweisen (vgl. Abs. 5 und 6).

Rz. 14

Der Beitragszuschuss des Arbeitgebers stellt nach Auffassung des BAG keinen Gehaltsbestandteil dar und zählt nicht zum Bruttoarbeitsentgelt. Vielmehr bilde er das Gegenstück zu dem nach § 58 gesetzlich vorgeschriebenen Arbeitgeberanteil für in der gesetzlichen Krankenversicherung und sozialen Pflegeversicherung versicherungspflichtig Beschäftigte. Die Beitragszuschüsse gemäß § 257 Abs. 2 SGB V und § 61 Abs. 2 SGB XI seien daher weder Teil des Brutto- noch Teil des Nettogehalts des Arbeitnehmers (BAG, Urteil v. 31.8.2005, 5 AZR 6/05).

Anders sieht das aus, wenn sich nachträglich herausstellt, dass eine zunächst angenommene selbständige Tätigkeit doch versicherungspflichtig war. Für diesen Fall hat das LSG Nordrhein-Westfalen unter Verweis auf § 14 Abs. 1 SGB IV festgestellt, dass die vom Arbeitgeber nur vermeintlich auf seine Beitragszuschussverpflichtung gezahlten Beträge doch als Bestandteil des Arbeitsentgelts zu werten und damit der Versicherungs- und Beitragspflicht unterliegen. Die Zahlungen seien auch nicht nach § 17 Abs. 1 Nr. 1 SGB IV i. V. m. § 1 Arbeitsentgeltverordnung i. V. m. § 3 Nr. 62 EStG als nicht zum Arbeitsentgelt zu zählende Einnahmen zu betrachten (vgl. LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil v. 28.2.2012, L 8 R 166/10).