Sommer, SGB XI § 67 Monatlicher Ausgleich / 2 Rechtspraxis

2.1 Daten zur Durchführung des monatlichen Ausgleichs (Abs. 1)

Rz. 3

Abs. 1 bestimmt, welche Berechnungsgrundlagen zur Ermittlung eines Ausgleichsanspruchs bzw. Überweisungsbetrages an den Ausgleichsfonds erforderlich sind. Während der Gesetzentwurf hierzu lediglich das Beitrags-Soll der Mitglieder ohne das Beitrags-Soll aus den Rentenzahlungen sowie die tatsächlich verausgabten Leistungsaufwendungen des Vormonats benannte (vgl. BT-Drs. 12/5262 S. 31 zu § 76), wurde die Regelung in der Ausschussberatung wesentlich erweitert und differenzierter.

Seitdem haben die Pflegekassen zur Durchführung des Ausgleichs folgende Daten bis zum 10. des Monats zu ermitteln:

1. die bis zum Ende des Vormonats gebuchten Ausgaben,
2. die bis zum Ende des Vormonats gebuchten Einnahmen (Beitrags-Ist),
3. das Betriebsmittel- und Rücklage-Soll,
4. der am 1. des laufenden Monats vorhandene Betriebsmittelbestand (Betriebsmittel-Ist) und die Höhe der Rücklage.

Rz. 4

Für den monatlichen Liquiditätsausgleich ist die Anwendung des Ist-Prinzips erforderlich. Einzige Ausnahme ist der Kostenansatz für die von den Pflegekassen an die Krankenkassen pauschal zu erstattenden Verwaltungskosten (vgl. § 46 Abs. 3). Diese werden im Monatsausgleich nur als Abschlag angesetzt und erst im Rahmen des Jahresausgleichs (§ 68) nach Vorliegen der kumulierten Jahresergebnisse der Pflegekassen spitz abgerechnet (vgl. Vereinbarung zwischen dem Spitzenverband Bund der Pflegekassen – handelnd durch den GKV-Spitzenverband – und dem Bundesamt für Soziale Sicherung zur Durchführung des Finanzausgleichs nach § 66 Abs. 1 Satz 4 und 5 in der aktuell gültigen Fassung v. 1.9.2020).

2.1.1 Ausgabenist (Abs. 1 Nr. 1)

Rz. 5

Nach Abs. 1 Nr. 1 sind die bis zum Ende des Vormonats gebuchten Ausgaben zu ermitteln, also das Ausgaben-Ist. Dabei handelt es sich um die kumulierten Beträge vom Beginn des Geschäftsjahres bis zum Ende des Vormonats hinsichtlich aller Leistungsausgaben, die Anteile der Pflegeversicherung an den umlagefinanzierten Kosten des Medizinischen Dienstes und alle sonstigen Ausgaben der Pflegekassen sowie der Soll-Betrag der Verwaltungskostenpauschale (vgl. § 5 Abs. 2 i. V. m. § 1 der Vereinbarung zwischen dem Spitzenverband Bund der Pflegekassen – handelnd durch den GKV-Spitzenverband – und dem Bundesamt für Soziale Sicherung zur Durchführung des Finanzausgleichs nach § 66 Abs. 1 Satz 4 und 5 in der aktuell gültigen Fassung v. 1.9.2020).

2.1.2 Beitrags-Ist (Abs. 1 Nr. 2)

Rz. 6

Nach Abs. 1 Nr. 2 sind die bis zum Ende des Vormonats gebuchten Einnahmen, also das Beitrags-Ist, zu ermitteln. Dabei handelt es sich um die kumulierten Einnamen von Beginn des Geschäftsjahres bis zum Ende des Vormonats. Hierzu gehören alle für die Pflegekassen durch die Krankenkassen eingezogenen Beitragseinnahmen und alle sonstigen Einnahmen der Pflegekassen. Nicht dazu gehören die direkt an den Ausgleichsfonds gezahlten Beträge, etwa aus den Renten (vgl. § 65 Abs. 1 Nr. 1) oder vom Gesundheitsfonds (vgl. § 65 Abs. 1 Nr. 3).

2.1.3 Betriebsmittel- und Rücklage-Soll (Abs. 1 Nr. 3)

Rz. 7

Nach Abs. 1 Nr. 3 sind das Betriebsmittel-Soll und das Rücklage-Soll zu ermitteln. Das Betriebsmittel-Soll darf nach § 63 Abs. 2 Satz 1 im Durchschnitt des Haushaltsjahres monatlich das Einfache des nach dem Haushaltsplan der Pflegekasse auf einen Monat entfallenden Betrages der vorgesehenen Aufwendungen nicht überschreiten. Darüber hinausgehende Beträge sind der Rücklage zuzuführen. Das Rücklage-Soll entspricht 50 vom Hundert der durchschnittlich auf den Monat entfallenden Ausgaben (vgl. § 64 Abs. 2). Ein das Rücklage-Soll übersteigender Betrag ist den Betriebsmitteln bis zu der in § 63 Abs. 2 genannten Höhe zuzuführen; darüber hinaus verbleibende Überschüsse sind an den Ausgleichsfonds zu zahlen (weitere Einzelheiten vgl. Komm. zu §§ 63 und 64).

2.1.4 Betriebsmittel-Ist und Höhe der Rücklage (Abs. 1 Nr. 4)

Rz. 8

Nach Abs. 1 Nr. 4 sind der am 1. des Monats vorhandene Betriebsmittelbestand, also das Betriebsmittel-Ist, und die Höhe der Rücklage, also das Rücklage-Ist, zu ermitteln. Unter dem Betriebsmittel-Ist ist die Summe aller liquiden Bestände der Pflegekasse unabhängig von ihrer Fristigkeit zu Beginn des laufenden Monats zu verstehen; sie entspricht dem Endbestand des Vormonats. Forderungen und Verpflichtungen bleiben hierbei außer Acht; sie sind nur bei der Jahresrechnung zu berücksichtigen. Das Rücklage-Ist umfasst den am Ersten des laufenden Monats vorhandenen Bestand an Mitteln der Rücklage (vgl. Vorbemerkung und § 3 der Vereinbarung zwischen dem Spitzenverband Bund der Pflegekassen – handelnd durch den GKV-Spitzenverband – und dem Bundesamt für Soziale Sicherung zur Durchführung des Finanzausgleichs nach § 66 Abs. 1 Satz 4 und 5 in der aktuell gültigen Fassung v. 1.9.2020).

2.2 Berechnungsverfahren (Abs. 2)

Rz. 9

Abs. 2 enthält Bestimmungen zum Berechnungsverfahren des Ausgleichsanspruchs bzw. Überweisungsbetrages an den Ausgleichsfonds im Rahmen des monatlichen Ausgleichs (vgl. BT-Drs. 12/5952 S. 45 zu § 76).

Nach Satz 1 erhält die Pflegekasse bis zum Monatsende den Unterschiedsbetrag aus dem Ausgleichsfonds, wenn die Ausgaben zuzüglich des Betriebsmittel- und Rücklage-Solls höher als die Einnahmen zuzüglich des vorhandenen Betriebsmittelbestands und der Rücklage am Ersten des laufenden M...