Sommer, SGB XI § 7 Aufklärung, Auskunft / 2 Rechtspraxis

2.1 Gutachteneinsicht

Rz. 6

In Abs. 2 Nr. 1 ist konkret das Recht auf Übermittlung des durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung verfassten Pflegegutachtens genannt. In seltenen Fällen werden durch die Pflegeversicherung andere Gutachter benannt, deren Gutachten auch zur Einsicht übermittelt werden. Die Übermittlung erfolgt in Gestalt einer Kopie. Da hier nicht die Rede ist von Akteneinsicht, kann der Versicherte selbst nicht in das Original einsehen. Dies obliegt lediglich einem Verfahrens- oder Prozessbevollmächtigten.

2.2 Verpflichtung der Pflegekassen

Rz. 6a

Die Übermittlung der gesonderten Präventions- und Rehabilitationsempfehlung wird in Abs. 2 Nr. 2 genannt. Da die Pflicht zur Übermittlung dieser Empfehlung in § 18a Abs. 1 bereits als Pflichtleitung von Amts wegen geregelt ist, stellt der Hinweis auf diese Beratung hier lediglich eine deklaratorische Aufklärung dar. Das Wahlrecht der Pflegeeinrichtung (stationäre Pflegeheime oder ambulante Pflegedienste) oder regional verfügbare Betreuungsangebote zur Unterstützung im Alltag (§ 45a) durch den Versicherten soll erleichtert werden dadurch, dass die Pflegekasse ihm eine Liste vorlegt (Abs. 3), auf der die Leistungen und Preise verzeichnet sind. Gleichzeitig soll hierdurch der Wettbewerb zwischen den Einrichtungen und Diensten gestärkt werden. Aus dieser Kombination und der Einschränkung auf den Einzugsbereich der pflegerischen Versorgung lässt sich schließen, dass der Landesverband der Pflegekassen, welcher die Liste den Pflegekassen zur Verfügung stellen soll, in einem gewissen Maße selbst ermessen kann, welche Einrichtungen und Dienste er in dieser Liste aufführt. Praktisch geht er aber Gefahr der Konkurrentenklage eines nicht aufgeführten Anbieters. Die Leistungs- und Preisvergleichsliste soll zusätzlich enthalten

• die Vergütungsvereinbarungen nach dem 8. Kapitel,
• Hinweis auf für die Einrichtung/den Dienst zuständigen Pflegestützpunkt,
• Hinweis auf die bestehenden Verträge zur integrativen Versorgung.

Rz. 7

Von den Aufklärungs- und Beratungspflichten nach §§ 13, 14 SGB I sowie der Pflicht zur Auskunft nach § 15 SGB I sind auch die Pflegekassen als Träger der Sozialversicherung betroffen. Diese Vorschriften gelten für sie uneingeschränkt. Daneben weist § 7 SGB XI als Spezialvorschrift den Pflegekassen ausdrücklich die Aufgabe zu, das von den Versicherten nach § 6 erwartete eigenverantwortliche Handeln zu fördern. Die Pflegekassen erfüllen diese Pflicht etwa, indem sie auf die gesundheitsfördernden Maßnahmen, Vorsorgeuntersuchungen, Krebsfrüherkennungsmaßnahmen und Betreuungsprogramm für chronisch Kranke (Disease Management Programme) der Krankenkassen nach dem SGB V hinweisen.

Rz. 8

Den Pflegebedürftigen soll insgesamt geholfen werden, trotz ihrer Abhängigkeit von fremder Hilfe weiterhin ein möglichst selbständiges und selbstbestimmtes Leben zu führen, sich in den Institutionen der Pflege zurechtzufinden und durch Mitwirkung Einfluss auf ihre Lebensgestaltung zu nehmen. Die Pflegekassen haben nach Abs. 2 Satz 1 daher ihre Versicherten und deren Angehörige im konkreten Leistungsfall über die mit der Pflegebedürftigkeit verbundenen Leistungen und Hilfen zu informieren. Nach der Generalvorschrift des § 14 Satz 2 SGB I sind für die Beratung die Leistungsträger zuständig, denen gegenüber die Rechte geltend zu machen oder die Pflichten zu erfüllen sind. Aus der Zuständigkeit in der Sache ergibt sich, dass den Pflegekassen eine umfassende und konkrete Auskunftspflicht für die Leistungen der Pflegeversicherung sowie das diesbezügliche Antrags- und Feststellungsverfahren obliegt. Die allgemeine Beratungs- und Auskunftspflicht der Pflegekassen erstreckt sich aber auch auf die Leistungen und Hilfen anderer Leistungsträger. Jedoch ist diese lediglich in allgemeiner Form vorzunehmen. Ihre umfassende und konkrete Erfüllung bleibt den zuständigen Leistungsträgern vorbehalten. Dies bedeutet, dass z. B. eine eingehende Beratung über Maßnahmen anderer Versicherungsträger oder des Sozialhilfeträgers im konkreten Einzelfall nur durch diese erfolgen kann. Zweifelhaft erscheint in diesem Zusammenhang die Auffassung, Abs. 2 Satz 1 beinhalte die Pflicht, über die krankenversicherungsrechtliche Möglichkeit einer freiwilligen Versicherung nach § 9 SGB V zu beraten (so LSG Thüringen, Urteil v. 21.2.2005, L 6 KR 665/03). Allerdings erstreckt sich die Pflicht zur Auskunft auf die Benennung der für die Sozialleistungen zuständigen Leistungsträger sowie auf alle Sach- und Rechtsfragen, die für die Auskunftssuchenden von Bedeutung sein können und zu deren Beantwortung die Auskunftsstelle imstande ist (§ 15 Abs. 2 SGB I). § 7 Abs. 2 macht jedoch noch einmal deutlich, dass die Pflegekassen eine den Umständen entsprechend bestmögliche individualisierte Auskunft anbieten müssen. Neben den Hinweispflichten in Verbindung mit §§ 7a, 7b, 7c besteht auch eine Informationspflicht gemäß § 18a Abs. 1, demnach der Versicherte berechtigt ist, die Übermittlung des Vorganges an den MDK zwecks Erstellung eines Gutachtens zu verlangen oder alternativ ...