Sommer, SGB XI § 87a Berechnung und Zahlung des Heimentgelts / 2 Rechtspraxis

2.1 Berechnung des Heimentgelts und Pflegeplatzgarantie (Abs. 1)

Rz. 2

Abs. 1 Satz 1 knüpft an die Vorschriften des § 82 Abs. 1 Satz 1, Abs. 2 Nr. 1 an.

Danach erhalten zugelassene Pflegeheime eine leistungsgerechte Vergütung für die allgemeinen Pflegeleistungen (Pflegesätze, vgl. § 84 Abs. 1), ein angemessenes Entgelt für Unterkunft und Verpflegung sowie, soweit gesetzlich möglich (vgl. § 82 Abs. 3), einen anteiligen Umlagebetrag für ihre Investitionsaufwendungen.

Abs. 1 Satz 1 fasst diese 3 Positionen unter dem Begriff des Gesamtheimentgelts zusammen und stellt klar, dass für die Berechnung dieses Gesamtheimentgeltes das Tagesprinzip gilt. Der Aufnahmetag ist dabei der erste vergütungspflichtige Tag.

Ebenfalls vergütungspflichtig ist gemäß Abs. 1 Satz 2 der Tag der Entlassung des pflegebedürftigen Heimbewohners. Eine Ausnahme hiervon normiert Abs. 1 Satz 3 für den Fall, dass der Pflegebedürftige in ein anderes Heim umzieht.

Rz. 3

Zweifelhaft erscheint ungeachtet der klaren Regelung des Abs. 1 Satz 2 die Rechtslage für den Fall des Todes des pflegebedürftigen Heimbewohners.

Dem Abs. 1 Satz 2, wonach die Zahlungspflicht unabdingbar (vgl. Abs. 1 Satz 4) mit dem Todestag endet, steht die Vorschrift des § 8 Abs. 8 des Heimgesetzes gegenüber, wonach Vereinbarungen über eine Fortgeltung des Vertrages hinsichtlich der Entgeltbestandteile für Wohnraum und Investitionskosten für einen Zeitraum bis zu zwei Wochen nach dem Sterbetag zulässig sind (vgl. zur Entstehungsgeschichte dieses Widerspruchs: Kostorz, Zum Verhältnis von SGB XI und Heimgesetz, dargestellt an den Regelungen zur Beendigung des Heimvertrages nach dem Tod des Bewohners, § 87a SGB XI und § 8 Abs. 8 HeimG, SGb 2003 S. 259). Der Widerspruch ist dahin aufzulösen, dass Abs. 1 Satz 2 als lex specialis anzusehen ist für solche Bewohner eines Pflegeheimes, die Versicherte der sozialen Pflegeversicherung sind und zudem Leistungen nach den §§ 41 bis 43 SGB XI beziehen (ebenso Kostorz, a. a.O., S. 264), und für alle übrigen Heimbewohner § 8 Abs. 8 HeimG gilt.

Rz. 3a

Abs. 1 Satz 5 gibt dem Pflegebedürftigen seinen Pflegeplatz betreffend eine Freihaltungsgarantie für den Zeitraum von 42 Tagen, wobei nach Maßgabe von Satz 6 der Abwesenheitszeitraum bei Krankenhausaufenthalten und bei Aufenthalten in Rehabilitationseinrichtungen nicht angerechnet wird. Satz 7 sieht verpflichtend eine finanzielle Entlastung des Pflegebedürftigen vor, sofern seine Abwesenheit 3 Kalendertage überschreitet.

2.2 Initiativrecht des Heimträgers (Abs. 2)

Rz. 4

Heftig umstritten zwischen den Heimträgern und ihren Organisationen auf der einen Seite und Verbraucher-, Behinderten- und Altenorganisationen auf der anderen Seite ist – nicht was die Auslegung betrifft, wohl aber, was die Frage der politischen Rechtfertigung betrifft – die Vorschrift des Abs. 2.

In der Diskussion wird nicht immer hinreichend gewürdigt, dass die zuvor bestehende Rechtslage ausgesprochen unbefriedigend war und dringender Regelungsbedarf bestand.

Wegen der durch § 84 Abs. 2 Satz 3 erfolgten engen Verknüpfung der für die Höhe der Pflegevergütung maßgebenden Pflegeklasse und der Pflegestufe eines Heimbewohners hat der Heimträger ein hohes wirtschaftliches Interesse an einer angemessen hohen Einstufung des Pflegebedürftigen. Es ist gleichwohl große Zurückhaltung geboten bei der Annahme, der Heimträger besitze aus diesem Grund auch die Befugnis, eigenständig und damit ohne bzw. gar gegen den Willen des pflegebedürftigen Heimbewohners einen diesen betreffenden Leistungsantrag bei der Pflegekasse zu stellen (vgl. Komm. zu § 33). Auch ist die Rechtsprechung des BSG nicht überzeugend, wonach der Heimträger eine Vergütung nach der materiell richtigen Pflegeklasse des Pflegebedürftigen aufgrund der Verfassungsnorm des Art. 19 Abs. 4 GG einklagen können soll (vgl. Komm. zu § 84).

Der Gesetzgeber hat der für den Heimträger schwierigen Situation vielmehr u.a. (vgl. darüber hinaus § 84 Abs. 2 Satz 3) mit Schaffung des § 87a Abs. 2 Rechnung getragen. Die Vorschrift räumt dem Heimträger ein Initiativrecht hinsichtlich einer Höherstufung des Pflegebedürftigen ein. Der betreffende Antrag ist dabei weiterhin vom Pflegebedürftigen selbst zu stellen, nicht vom Heimträger. Der Heimträger indessen ist nunmehr befugt, den pflegebedürftigen Heimbewohner zur Antragstellung anzuhalten, wenn Anhaltspunkte für die Angemessenheit einer höheren Pflegestufe bestehen.

Die Auffassung von Verbraucherorganisationen, mit dieser Regelung werde faktisch das sozialrechtliche Antragsprinzip durchbrochen (so der Bundesverband der Verbraucherzentralen und Verbraucherverbände e.V. in seiner Stellungnahme zum Entwurf des PQSG), dürfte bei näherer Betrachtung nicht haltbar sein. Das Antragsrecht verbleibt vielmehr beim pflegebedürftigen Heimbewohner. Ihm steht es im Übrigen frei, mit dem Heimträger den Umfang der Pflege zu begrenzen. Nimmt er aber eine aufwändige Pflege in Anspruch, die nicht der festgestellten Pflegestufe entspricht, so erscheint es wegen der vergütungsrechtlichen Regelung des § 84 Abs. 2 interessengerecht, dass der Heimträger ihn mit vertragsrechtlichen Folgen f...