Sommer, SGB XI § 89 Grundsätze für die Vergütungsregelung / 2 Rechtspraxis

2.1 Vereinbarung der Vergütung für ambulante Pflegeleistungen und hauswirtschaftliche Versorgung

Rz. 4

Der Rechtsanspruch des Pflegebedürftigen auf Pflegesachleistungen in der sozialen Pflegeversicherung wird in § 36 Abs. 1 näher definiert und als häusliche Pflegehilfe mit den Bestandteilen Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung bezeichnet.

Rz. 5

Im Vergütungsrecht des Dritten Abschnitts wird nach dieser Vorschrift von ambulanten Pflegeleistungen und hauswirtschaftlicher Versorgung gesprochen, die inhaltlich mit der häuslichen Pflegehilfe nach § 36 übereinstimmen; sie sind Gegenstand der zu vereinbarenden Vergütung (vgl. Komm. zu § 36).

Rz. 6

Die Vereinbarung der Vergütung nach einheitlichen Grundsätzen, die zudem leistungsgerecht sein und dem Pflegedienst bei wirtschaftlicher Betriebsführung die Erfüllung des Versorgungsauftrags ermöglichen muss, ohne Differenzierung nach Kostenträgern, entspricht inhaltlich komplett den Bemessungsgrundsätzen für die Pflegesätze der Pflegeheime (vgl. hierzu Komm. zu § 84).

Rz. 7

Vorstehende Regelung steht insgesamt unter dem Vorbehalt der Gebührenordnung nach § 90 (vgl. Abs. 1 Satz 1).

Rz. 8

Die Spitzenverbände der Pflegekassen haben im Jahre 1996 ein System zur Vergütung von Leistungen der häuslichen Pflege nach SGB XI entworfen. Die entsprechenden Empfehlungen basieren auf den nachfolgenden Allgemeinen Grundsätzen:

• Eine Grundanforderung des Systems der Pflegeversicherung besteht in der Wahlfreiheit des Pflegebedürftigen. Die Entscheidung, welche Hilfen bei den Verrichtungen des täglichen Lebens von einer Pflegeeinrichtung erbracht werden sollen, obliegt allein dem Pflegebedürftigen. Es muss gewährleistet sein, dass sich der Pflegebedürftige sein individuelles Leistungsprogramm aus dem Hilfeangebot selbst zusammenstellt.
• Das Vergütungssystem muss für die Pflegebedürftigen und Pflegepersonen transparent und für die Vertragspartner handhabbar sein.
• Es soll kein Einzelleistungsvergütungssystem errichtet werden. Eine Aufteilung der pflegerischen Tätigkeiten in Einzelleistungen entspricht nicht dem Prinzip der Ganzheitlichkeit und wird damit der Qualität der Pflege nicht gerecht.
• Die vereinbarte Vergütung muss leistungsgerecht sein. Sie muss einem Pflegedienst ermöglichen, seinen Versorgungsauftrag bei wirtschaftlicher Betriebsführung zu erfüllen. Dabei ist die Vergütung für jeden Pflegedienst individuell zu vereinbaren. Die Leistungsobergrenzen sind zu beachten.
• Die Pflegekassen sind an den Grundsatz der Beitragssatzstabilität gebunden.
• Die Leistungen der Pflegeeinrichtungen müssen wirksam und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht übersteigen.
• Eine Differenzierung der Vergütung für Pflegeleistungen nach Kostenträgern innerhalb eines Pflegedienstes ist unzulässig.
• Zuzahlungen zu den Vertragsleistungen darf der Pflegedienst von den Pflegebedürftigen weder fordern noch annehmen.

Rz. 9

(unbesetzt)

Rz. 10

Zu den vergütungsfähigen Leistungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung gehören Hilfen bei den Verrichtungen in den Bereichen der Körperpflege, der Ernährung, der Mobilität und der hauswirtschaftlichen Versorgung. Der Inhalt der jeweiligen Leistung ergibt sich aus der Leistungsbeschreibung in den Rahmenverträgen. Der Erste Bericht über die Entwicklung der Pflegeversicherung (BMA) v. 19.12.1997 (BT-Drs. 13/9528) hob besonders hervor, dass die Empfehlungen der Spitzenverbände der Pflegekassen (wie vorher beschrieben) nach Überarbeitung nun auch die nachfolgenden Leistungsbestandteile namentlich mit einbeziehen und mit der Vergütung nach Leistungskomplexen als abgegolten betrachten: aktivierende Pflege, prophylaktische Maßnahmen zur Vorbeugung gegen Sekundärerkrankungen, Vor- und Nachbereitung des Pflegebereichs und Dokumentation.

Inzwischen ist der Inhalt der Bundesempfehlungen der Spitzenverbände in fast alle regionalen Vergütungsvereinbarungen eingegangen (vgl. auch Abschn. 2.3).

2.2 Vertragsparteien

Rz. 11

Als Vertragsparteien stehen sich auf der einen Seite der Träger des – ambulanten – Pflegedienstes und auf der anderen Seite die Pflegekassen oder sonstigen Sozialversicherungsträger, die Träger der Sozialhilfe oder die von ihnen allein oder gemeinsam gebildeten Arbeitsgemeinschaften gegenüber. Die Bezeichnung der Vertragsparteien stimmt auf Seiten der Kostenträger vollständig überein mit denen gemäß dem Pflegesatzverfahren für die Pflegesätze der Pflegeheime nach § 85 Abs. 2 (vgl. Komm. dort).

Rz. 12

Für die Kostenträger als teilnehmende Vertragspartei ist es Voraussetzung, dass auf den jeweiligen Kostenträger oder die Arbeitsgemeinschaft im Jahr vor Beginn der Vergütungsverhandlungen jeweils mehr als 5 % der vom Pflegedienst betreuten Pflegebedürftigen entfallen.

Rz. 12a

Durch die Regelung des Abs. 2 Satz 2 bedarf es bei Pflegediensten, die über den festgelegten Einzugsbereich hinaus regional, überregional oder sogar bundesweit tätig werden wollen, entsprechender Vergütungsvereinbarungen, die mit den regional oder örtlich zuständigen Vertragsparteien zu treffen sind. Die Vorschrift soll unterschiedliche Preisgestaltungen schützen und Wettbewerbsverzerrun...