Sommer, SGB XI § 99 Versichertenverzeichnis

0 Rechtsentwicklung

Rz. 1

§ 99 wurde mit Wirkung zum 1.6.1994 durch Art. 1 PflegeVG v. 26.5.1994 (BGBl. I S. 1014) eingeführt.

1 Allgemeines

Rz. 2

Die Vorschrift bildet gemeinsam mit den Folgevorschriften der §§ 100 bis 103 die Informationsgrundlagen der Pflegekassen für deren gesetzliche Aufgabenerfüllung. Die dort getroffenen Regelungen dienen dem gemeinsamen Zweck, die Transparenz des Leistungsgeschehens und die Informationsmöglichkeiten der Versicherten zu verbessern. Zudem sollen diese die Voraussetzungen für eine qualifizierte Prüfung der Wirtschaftlichkeit, Zweckmäßigkeit und Notwendigkeit der Leistungen sowie für die Bekämpfung von Missbrauch und Abrechnungsmanipulationen schaffen (Didong, in: Hauck/Noftz, SGB XI, § 99 Rz. 1 unter Hinweis auf die Gesetzesbegründung). § 99 bildet in diesem Zusammenhang die Grundnorm. Unter datenschutzrechtlichen Gesichtspunkten stellt die Vorschrift ihrem Inhalt nach eine besondere Ausprägung der in § 94 Abs. 1 Nr. 1, 2 und 3 generell festgelegten Legitimation zur Erhebung sowie Nutzung von personenbezogenen Daten dar.

Rz. 3

Satz 1 gibt den Pflegekassen zur Erfassung der elementaren Informationsgrundlagen die Führung eines Versichertenverzeichnisses auf, dessen notwendigen Inhalt Satz 2 näher beschreibt. Die Vorschrift entspricht weitgehend § 288 SGB V. Im Gegensatz zu § 288 SGB V stellt § 99 auch die Einbindung von Angaben über die Familienversicherung in das Versichertenverzeichnis unmittelbar klar. Die Norm dient der Registrierung der Versicherten zur Vermeidung wiederholter Erfassungsvorgänge (vgl. BR-Drs. 505/93 S. 152). Dadurch soll die zeitnahe und schnelle Entscheidung der Pflegekasse sichergestellt werden.

2 Rechtspraxis

2.1 Inhalt des Versichertenverzeichnisses

Rz. 4

Das Versichertenverzeichnis dient der Registrierung der Mitglieder und Familienversicherten und eröffnet den Pflegekassen die Möglichkeit, sämtliche erfassten wesentlichen Merkmale des Versichertenverhältnisses für die Prüfung des Beitrags- und Leistungsgeschehens im Einzelfall abzufragen, ohne die hierzu notwendigen Sachverhalte stets neu ermitteln zu müssen (vgl. BR-Drs. 505/93 S. 152). Auch trägt das Versichertenverzeichnis zu einer Verbesserung der Transparenz des Leistungsgeschehens bei und gibt damit den Pflegekassen ein wirksameres Kontrollinstrument gegen die missbräuchliche Inanspruchnahme von Pflegeleistungen an die Hand (vgl. auch Rz. 2). Eine besondere Bedeutung kommt dem Versichertenverzeichnis für den Bereich der Familienversicherung zu, da hier erfahrungsgemäß die tatsächlichen Verhältnisse in den rechtlich relevanten familiären Beziehungen einem häufigen Wandel unterliegen und demgemäß die Anspruchsprüfungen für Leistungen aus der Familienversicherung einen erhöhten Verwaltungsaufwand erfordern (zum Normzweck vgl. auch Rz. 2).

Aus den vorgenannten Gründen schreibt § 99 den Pflegekassen vor, zu Zwecken

• der Feststellung der Versicherungspflicht oder Versicherungsberechtigung und des Anspruchs auf Familienversicherung,
• der Feststellung der Leistungsansprüche sowie
• der Bemessung und Einziehung der Beiträge

ein Versichertenverzeichnis zu führen und in das Verzeichnis alle zur Erfüllung der genannten Aufgaben erforderlichen Angaben einzutragen (Einzelheiten bei Didong, in: Hauck/Noftz, SGB XI, § 99 Rz. 7 und 10 ff.). Die Aufzählung ist abschließend (Didong, a. a. O., Rz. 6).

2.2 Form und Pflege des Versichertenverzeichnisses

Rz. 5

Ihren Normzweck kann das Versichertenverzeichnis nur erfüllen, wenn es laufend aktualisiert wird. Eine entsprechende fortwährende Aktualisierungspflicht der Pflegekasse ist daher anzunehmen, wenn die Pflegekasse von einer Änderung der Umstände Kenntnis erlangt (Didong, in: Hauck/Noftz, SGB XI, § 99 Rz. 3). Bestehen Zweifel an der Aktualität des Verzeichnisses, muss die Pflegekasse von Amts wegen ermitteln (Behr, in: PflegeV-Komm., § 99 Rz. 6). Zwar ist das Versichertenverzeichnis nicht ausdrücklich in § 94 erfasst (vgl. Behr, a. a. O., Rz. 7). Gleichwohl lässt sich die für das Versichertenverzeichnis erforderliche Datenerhebung unter § 94 Abs. 1 Nr. 1, 2 und 3 fassen (für eine extensive Auslegung Behr, a. a. O., Rz. 7). Danach sind nämlich die Datenerhebungen durch die Pflegekasse z. B. zur Prüfung der Mitgliedschaft zugelassen, so dass diese Daten sodann auch im Versichertenverzeichnis erfasst werden können. Ergänzend kommt ein Rückgriff auf § 93 i. V. m. § 67a Abs. 1 Satz 1 SGB X in Betracht.

Rz. 6

Zwingende Vorgaben für die Form und den inhaltlichen Aufbau des Versichertenverzeichnisses sieht das Gesetz nicht vor; seine Ausgestaltung liegt damit im pflichtgemäßen Ermessen der Pflegekassen. Die offene Fassung des Gesetzes ermöglicht die jederzeitige Anpassung an den technischen Fortschritt. Das Verzeichnis ist unabhängig von der Krankenkasse zu führen, wobei eine gemeinsame Datenverarbeitung möglich ist (vgl. § 96). Nach Ablauf der in § 107 Abs. 1 geregelten Fristen sind die Angaben von der Pflegekasse zu löschen (Didong, in: Hauck/Noftz, SGB XI, § 99 Rz. 3).