Vor- und Nachteile der gesetzlichen und privaten Kranken ... / Sozialversicherung

1 Gesetzliche Krankenversicherung

Die gesetzlichen Krankenkassen (z. B. AOK, BARMER, BKK, IKK, TK, Knappschaft) bieten einen Krankenversicherungsschutz gegen langfristig kalkulierbare, bezahlbare Beiträge. Die GKV wird als staatliche Aufgabe durch das Grundgesetz garantiert.

1.1 Leistungen

1.1.1 Sach-/Geldleistungen

Die Leistungen der GKV können die Mitglieder als Sachleistungen oder Geldleistungen (z. B. Krankengeld, Mutterschaftsgeld) erhalten. Beim Sachleistungsprinzip werden die Leistungen unmittelbar von den Leistungserbringern zur Verfügung gestellt. Die Kosten dafür werden direkt mit der Krankenkasse abgerechnet, soweit sie nicht als Zuzahlungen vom Versicherten zu erbringen sind. Als Berechtigungsausweis erhält jeder Versicherte eine elektronische Gesundheitskarte, die bei Ärzten, Zahnärzten oder Krankenhäusern vorgelegt wird. Den Versicherten steht die freie Wahl der Leistungserbringer zu, soweit diese eine Kassenzulassung haben oder mit der Krankenkasse entsprechende Verträge abgeschlossen wurden.

1.1.2 Wahltarife

Gesetzliche Krankenkassen können ihren Versicherten Wahltarife mit besonderen Leistungen anbieten. Die dadurch entstehenden Beitragskosten für zusätzliche Leistungen müssen die Mitglieder alleine tragen. Wahltarife gibt es auch zur Beitragsrückzahlung, wenn nur wenige Leistungen in Anspruch genommen werden oder eine höhere Eigenbeteiligung vereinbart wird.

1.1.3 Qualität

Welche medizinischen Leistungen die GKV übernimmt, entscheidet neben dem Gesetzgeber ein unabhängiges Institut (Gemeinsamer Bundesausschuss der Leistungserbringer-Organisationen und des GKV-Spitzenverbandes) für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen, welches den Nutzen von Arzneimitteln, Operationsverfahren usw. bewertet und Empfehlungen für medizinische Behandlungen ausarbeitet.

Wichtiges Merkmal für die Wahl einer Krankenkasse kann deren Engagement für qualitätssichernde Maßnahmen bei bestimmten Krankheitsbildern sein. Dies wird u. a. in folgenden Ausprägungen deutlich:

• Angebote zur Teilnahme an strukturierten Behandlungsprogrammen (Disease-Management-Programme-DMP), z. B. bei Brustkrebs, Diabetes mellitus oder koronarer Herzerkrankung.
• Angebote im Rahmen der integrierten Versorgung. Bei geeigneten Diagnosen soll damit eine übergreifende Versorgung über verschiedene Leistungssektoren (stationäre und ambulante Behandlung oder fachübergreifend) erfolgen.

Die Teilnahme an solchen Programmen/Versorgungsformen ist freiwillig. Die Versicherten haben stets Anspruch auf detaillierte Informationen zu Inhalten und Teilnahmemöglichkeiten.

1.1.4 Zuzahlungen

Bei einigen Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung fallen für die Versicherten Zuzahlungen an. Zu nennen sind hier u. a. Zuzahlungen zu Medikamenten, Heil- und Hilfsmitteln, häuslicher Krankenpflege, Haushaltshilfen, Soziotherapien, stationären Maßnahmen (Krankenhausbehandlung, Kuren) und Fahrtkosten. Eine Befreiung von den Zuzahlungen ist unter bestimmten Voraussetzungen möglich.^[1]

[1]

S. Belastungsgrenze.

1.2 Beiträge

1.2.1 Solidaritätsprinzip

Grundlage der GKV ist das sog. "Solidaritätsprinzip". Bei der Bemessung der Beitragshöhe spielt nicht das persönliche Risiko (z. B. Krankheit, Alter, Anzahl der Angehörigen bei der beitragsfreien Familienversicherung), sondern die finanzielle Leistungsfähigkeit des Versicherten die entscheidende Rolle. Die Beiträge werden prozentual vom Arbeitsentgelt der Arbeitnehmer berechnet.^[1] Dabei wird das Arbeitsentgelt jedoch nur bis zur Beitragsbemessungsgrenze berücksichtigt. Die Beitragsbemessungsgrenze bewirkt gleichzeitig, dass keine unangemessene Beitragsbelastung entsteht.

[1]

S. Beitragssatz.

1.2.2 Beitragssatz

Für alle Krankenkassen gilt ein bundeseinheitlicher gesetzlich festgelegter Beitragssatz. Die daraus entrichteten Beiträge fließen in den Gesundheitsfonds. Die Krankenkassen erhalten die Zuweisungen in Form einer Grundpauschale und einem Zuschlag, der sich nach Alter, Geschlecht und Versicherungsrisiko richtet.

1.2.3 Zusatzbeitrag

Soweit der Finanzbedarf einer Krankenkasse durch die Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds nicht gedeckt ist, hat sie in ihrer Satzung zu bestimmen, dass von ihren Mitgliedern ein kassenindividueller Zusatzbeitragssatz erhoben wird.^[1]

Anders als die PKV hängen die gesetzlichen Krankenkassen am "Tropf" der Politik. Darüber hinaus ist die GKV weitgehend von der Lage am Arbeitsmarkt und der gesamtwirtschaftlichen Entwicklung abhängig. Unverändert ist der weitaus größte Teil der Beitragseinnahmen an die Löhne und Gehälter gekoppelt.

[1]

S. Zusatzbeitrag, gesetzliche Krankenkassen.

2 Private Krankenversicherung

Die Unternehmen der PKV sind privatrechtlich organisiert und wollen mit ihren Versicherungsangeboten Gewinne erzielen. Dabei arbeiten sie nach dem sog. Äquivalenzprinzip: Die Preise (Prämien) werden nach dem persönlichen Versicherungsrisiko des Versicherten bemessen. Für die Höhe der Prämien spielen das Eintrittsalter und bestehende Krankheiten eine wesentliche Rolle.

2.1 Versicherungsprämie

Bei Verträgen, die nach dem 21.12.2012 abgeschlossen wurden, ist die Risikodifferenzierung nach dem Geschlecht (Unisex-Tarife) entfallen. Bis 21.12.2012 wurde das Geschlecht bei der Höhe der festgelegten Prämie berücksichtigt.

Die privaten Versicherer kalkul...