Wertpapierinstituts-Inhaberkontrollverordnung / Anlage 5 (zu § 9 Absatz 1) Formular WpI-AV Anzeige über die Aufgabe oder Verringerung einer bedeutenden Beteiligung

(Anzeige nach § 24 Absatz 2 und 3 des Wertpapierinstitutsgesetzes)

		Ident-Nr. Zielunternehmen
		Ident-Nr. Anzeigepflichtiger
Hiermit zeige ich/ zeigen wir die
		Wird von der Behörde ausgefüllt
□	Absicht der Aufgabe einer bedeutenden Beteiligung (Die Nummern 2 bis 4 des Formulars sind nicht auszufüllen.)
□	Absicht der Verringerung einer bedeutenden Beteiligung
□	Unabsichtliche Aufgabe einer bedeutenden Beteiligung
□	Unabsichtliche Verringerung einer bedeutenden Beteiligung

an dem folgenden Wertpapierinstitut (Zielunternehmen nach § 1 WpI-InhKontrollV i. V. m. Artikel 7 Buchstabe a der Delegierten Verordnung (EU) 2017/1946) an:

Firma (laut Registereintragung)
Rechtsform
Sitz mit Postleitzahl
Anschrift der Hauptniederlassung
	Straße, Hausnummer
	Postleitzahl
	Ort
	Staat
LEI1

Hat der Anzeigepflichtige nach der Verringerung Kontrolle über das Zielunternehmen? (Bitte nur ausfüllen bei der Anzeige der Verringerung der bedeutenden Beteiligung)
□ nein	□ ja

1. Angaben zur Identität des Anzeigepflichtigen
1.1 Bitte nur ausfüllen, wenn der Anzeigepflichtige eine natürliche Person ist.
Familienname
Geburtsname
Sämtliche Vornamen
Geburtsdatum
Geburtsort, Geburtsstaat
Staatsangehörigkeit
Anschrift des Hauptwohnsitzes (Kein Eintrag erforderlich, wenn sich die Angaben seit der letzten Anzeige nicht verändert haben.)
	Straße, Hausnummer
	Postleitzahl2
	Ort
	Staat
Angaben zur Firma, sofern vorhanden (Kein Eintrag erforderlich, wenn sich die Angaben seit der letzten Anzeige nicht verändert haben.)
	Firma (laut Registereintragung)
	Sitz mit Postleitzahl2
	Sitzstaat
Wirtschaftszweig3
Ordnungsmerkmale Registereintragung1
1.2 Bitte nur ausfüllen, wenn der Anzeigepflichtige keine natürliche Person ist.
Firma (laut Registereintragung)
Rechtsform
Sitz mit Postleitzahl2
Sitzstaat
Anschrift der Hauptniederlassung (Kein Eintrag erforderlich, wenn sich die Angaben seit der letzten Anzeige nicht verändert haben.)
	Straße, Hausnummer
	Postleitzahl2
	Ort
	Staat
Wirtschaftszweig3
Ordnungsmerkmale Registereintragung1
LEI1

2. Angaben eines Empfangsbevollmächtigten im Inland, sofern der Anzeigepflichtige ohne Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt, Sitz oder Geschäftsleitung im Inland ist:
Der mit der letzten Anzeige angegebene Empfangsbevollmächtigte ist weiterhin Empfangsbevollmächtigter des Anzeigepflichtigen und dessen Personalien, insbesondere dessen Anschrift, haben sich seitdem nicht verändert:			□ ja, weiter mit 3.
			□ nein, weiter mit 2.1 bzw. 2.2
Hinweis: Wird ein Empfangsbevollmächtigter im Inland nicht benannt, gelten an den Anzeigepflichtigen gerichtete Schriftstücke am siebenten Tag nach der Aufgabe zur Post und ein elektronisch übermitteltes Dokument am dritten Tag nach der Absendung als zugegangen, § 15 Satz 2 VwVfG.
2.1 Bitte nur ausfüllen, wenn der Empfangsbevollmächtigte eine natürliche Person ist.
Familienname
Sämtliche Vornamen
Geburtsdatum
Anschrift
	Straße, Hausnummer
	Postleitzahl
	Ort
2.2 Bitte nur ausfüllen, wenn der Empfangsbevollmächtigte keine natürliche Person ist.
Firma (laut Registereintragung)
Rechtsform
Sitz mit Postleitzahl
Anschrift
	Straße, Hausnummer
	Postleitzahl
	Ort
Ordnungsmerkmale Registereintragung1
LEI1

3. Werden die geplanten Kapital- oder Stimmrechtsanteile ganz oder teilweise noch einem anderen als dem Mutterunternehmen zugerechnet werden?
□ nein, weiter mit 4.	□ ja Die Personalien desjenigen, dem Anteile zugerechnet werden würden, haben sich im Vergleich zur letzten Anzeige verändert oder es wären Anteile einem bisher nicht Angezeigten zuzurechnen:
	□ nein, weiter mit 4.	□ ja Es ist diesem Formular eine Anlage mit der Nr. _ _ beizufügen, in der unter Berücksichtigung des § 4 WpI-InhKontrollV diejenigen Unternehmen anzugeben sind, denen die Anteile zugerechnet werden würden. Der Grund der Zurechnung der Anteile ist ebenfalls anzugeben.

4. Angaben zur geplanten bedeutenden Beteiligung
4.1 Könnte auf die Geschäftsleitung des Zielunternehmens ein maßgeblicher Einfluss ausgeübt werden, obwohl weniger als 10 % oder keine Kapital- oder Stimmrechtsanteile gehalten werden?
□ nein/nicht relevant, weiter mit 4.2							□ ja Haben sich im Vergleich zur letzten Anzeige die Gründe verändert oder besteht nunmehr die Möglichkeit, einen maßgeblichen Einfluss auszuüben?
							□ nein, weiter mit 4.2		□ ja Es ist diesem Formular eine Anlage mit der Nr. _ _ beizufügen, in der die Gründe dafür anzugeben sind.
4.2 Darstellung der geplanten Beteiligungshöhe am Zielunternehmen4, 5
Wird durch die Behörde ausgefüllt Ident-Nr. des Beteiligungsunternehmens								Firma6, Rechtsform und Sitz (lt. Registereintragung) mit PLZ2 und Sitzstaat, Ordnungsmerkmale Registereintragung1, Wirtschaftszweig3, Ident-Nr. (falls bekannt), bei natürlichen Personen neben Firma (falls vorhanden) vollständige...