Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. Krankenhausabrechnung. Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit ist kein Auffälligkeitsprüfung im Sinne von § 275 Abs 1c SGB 5
Orientierungssatz
Die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit ist keine Auffälligkeitsprüfung im Sinne von § 275 Abs 1c SGB 5. Das Überprüfungsrecht der Krankenkassen auf sachlich-rechnerische Richtigkeit besteht unabhängig von den engeren Anforderungen einer Auffälligkeitsprüfung. Es unterliegt einem eigenen Regime (stRspr: vgl ua BSG vom 1.7.2014 - B 1 KR 29/13 R = BSGE 116, 165 = SozR 4-2500 § 301 Nr 4 = juris RdNr 17; vom 23.6.2015 - B 1 KR 13/14 R = SozR 4-5560 § 17b Nr 6 = juris RdNr 24).
Normenkette
SGB 5 § 275 Abs. 1c, § 301
Verfahrensgang
Tenor
Die Beschwerde der Beklagten gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen vom 31. März 2016 wird als unzulässig verworfen.
Die Beklagte trägt die Kosten des Beschwerdeverfahrens.
Der Streitwert für das Beschwerdeverfahren wird auf 300 Euro festgesetzt.
Gründe
I. Die Klägerin ist Trägerin eines zur Versorgung der Versicherten in der gesetzlichen Krankenversicherung zugelassenen Krankenhauses. Sie rechnete für die Behandlung einer Versicherten der beklagten Krankenkasse (KK) die Fallpauschale (Diagnosis Related Groups - DRG ≪2010≫) A13G (Beatmung ≫ 95 und ≪ 250 Stunden ohne komplexe oder bestimmte OR-Prozedur, ohne intensivmedizin Komplexbehandlung ≫ 552 Punkte, ohne kompliz Konstellation, Alter ≫ 15 J, oder verstorben oder verlegt ≪ 9 Tage, ohne kompl Diagnose, ohne kompl Prozedur) ab. Die Beklagte beauftragte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit der Beantwortung der Fragestellung "Sind die Beatmungsstunden korrekt?". Er ging zunächst - ohne Erlösrelevanz - von einer geringeren Zahl der Beatmungsstunden aus. Daraufhin hat die Klägerin Klage auf Zahlung von 300 Euro Aufwandspauschale nebst Zinsen erhoben. Während des Klageverfahrens hat der MDK im Auftrag der Beklagten eine erneute Überprüfung - diesmal ohne jegliche Beanstandung - durchgeführt. Das SG hat die Beklagte antragsgemäß verurteilt, das LSG deren Berufung mit der Maßgabe zurückgewiesen, dass vor Rechtshängigkeit (14.2.2011) keine Zinsen zu zahlen seien und zur Begründung ua ausgeführt, die Voraussetzungen des Anspruchs auf Zahlung einer Aufwandspauschale lägen vor, weil der MDK den Prüfauftrag nur durch Einsichtnahme in die Patientenakte habe beantworten können. Für eine sachlich-rechnerische Prüfung sei unter diesen Umständen kein Raum (Urteil vom 31.3.2016).
Mit ihrer dagegen eingelegten Beschwerde wendet sich die Beklagte gegen die Nichtzulassung der Revision im LSG-Urteil.
II. Die Beschwerde der Beklagten ist unzulässig und daher gemäß § 160a Abs 4 S 1 Halbs 2 SGG iVm § 169 S 3 SGG zu verwerfen. Ihre Begründung entspricht nicht den aus § 160a Abs 2 S 3 SGG abzuleitenden Anforderungen an die Darlegung der geltend gemachten Revisionszulassungsgründe der grundsätzlichen Bedeutung und der Divergenz.
1. Wer sich - wie hier die Beklagte - auf den Zulassungsgrund der grundsätzlichen Bedeutung der Rechtssache (§ 160 Abs 2 Nr 1 SGG) beruft, muss eine Rechtsfrage klar formulieren und ausführen, inwiefern diese Frage im angestrebten Revisionsverfahren entscheidungserheblich sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (vgl zB BSG SozR 3-1500 § 160a Nr 21 S 38; BSG SozR 3-4100 § 111 Nr 1 S 2; s auch BSG SozR 3-2500 § 240 Nr 33 S 151 f mwN).
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Die Beklagte formuliert als Rechtsfragen: |
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(a) "Wird bei Beatmungsfällen durch einen Prüfauftrag mit der Frage nach der Anzahl der Beatmungsstunden (hier: "Sind die Beatmungsstunden korrekt ermittelt und dokumentiert?)" eine sachlich-rechnerische Prüfung eingeleitet?" (b) "Muss sich die Prüfung des MDKN bei der Frage nach korrekter Ermittlung und Dokumentation der Beatmungsstunden nur auf die Abrechnungsdaten beschränken oder darf der MDKN seine Prüfung in diesem Fall auch auf weitere, der AOKN zunächst verborgene Auffälligkeiten erstrecken? Entfaltet der ursprüngliche, auf eine sachlich-rechnerische Prüfung gerichtet Prüfauftrag insoweit eine Sperrwirkung?" (c) "Ist der von der Beklagten erhobene Einwand des Rechtsmissbrauches durch die Klägerin (hier: treuwidrige Veranlassung der Beklagten zur Einleitung des Prüfverfahrens) gegen die Geltendmachung der Aufwandspauschale "ex post" oder "ex ante" zu beurteilen?" (d) "Wird die Aufwandspauschale schon fällig, bevor das MDK-Prüfverfahren beendet wurde?" |
a) Die Beklagte legt die Klärungsbedürftigkeit der unter (a) formulierten Rechtsfrage nicht hinreichend dar. Das Bedürfnis für die Klärung einer Rechtsfrage fehlt, wenn ihre Beantwortung nach der dazu ergangenen höchstrichterlichen Rechtsprechung keinem vernünftigen Zweifel unterliegt, die Frage also "geklärt" ist (vgl zB BSG Beschluss vom 21.10.2010 - B 1 KR 96/10 B - RdNr 7 mwN).
Die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit ist keine Auffälligkeitsprüfung iS von § 275 Abs 1c SGB V (§ 301 SGB V). Das Überprüfungsrecht der KKn auf sachlich-rechnerische Richtigkeit besteht unabhängig von den engeren Anforderungen einer Auffälligkeitsprüfung. Es unterliegt einem eigenen Prüfregime (stRspr: s BSGE 116, 165 = SozR 4-2500 § 301 Nr 4, RdNr 17; BSG SozR 4-2500 § 301 Nr 3 RdNr 16 mwN; BSG SozR 4-2500 § 301 Nr 5 RdNr 21; BSG SozR 4-2500 § 108 Nr 4 RdNr 25, auch für BSGE vorgesehen; BSG SozR 4-5560 § 17b Nr 6 RdNr 24). Die Überprüfung der richtigen Kodierung und Abrechnung betrifft die sachlich-rechnerische Richtigkeit der geforderten Vergütung (vgl BSG SozR 4-2500 § 301 Nr 2 RdNr 21; BSG SozR 4-2500 § 301 Nr 3 RdNr 17; BSG SozR 4-2500 § 301 Nr 5 RdNr 23; BSGE 116, 130 = SozR 4-2500 § 276 Nr 6, RdNr 15; BSG Urteil vom 21.4.2015 - B 1 KR 8/15 R - Juris RdNr 21 = USK 2015-14; BSG SozR 4-5560 § 17b Nr 6 RdNr 25). Wenn sich auch nur geringste Anhaltspunkte dafür ergeben, dass die Abrechnung nicht sachlich-rechnerisch richtig ist und/oder dass das Krankenhaus seine primären Informationsobliegenheiten und ggf -pflichten über die Abrechnungsgrundlagen nicht erfüllte, trifft das Krankenhaus spätestens auf Anforderung der KK die Obliegenheit, an der Aufklärung des Sachverhalts mitzuwirken, insbesondere auch die Behandlungsunterlagen an den MDK oder das Gericht herauszugeben (vgl BSG SozR 4-2500 § 301 Nr 3 RdNr 16). Die gesetzliche Sechs-Wochen-Frist (§ 275 Abs 1c SGB V) erfasst demgegenüber nur die Prüfung aufgrund einer Auffälligkeit. Der Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale ist unabhängig vom Ausgang der Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit ausgeschlossen (vgl BSG SozR 4-5560 § 17b Nr 6 RdNr 25). Wenn das Krankenhaus dem MDK im Rahmen der Abklärung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung entsprechend seinen bestehenden Mitwirkungsobliegenheiten oder -pflichten die Möglichkeit eröffnet, die Behandlungsunterlagen einzusehen und/oder eine Krankenhausbegehung durchzuführen, findet der Anspruch des Krankenhauses auf Zahlung einer Aufwandspauschale (§ 275 Abs 1c S 3 SGB V) keine Anwendung, auch wenn der sachlich-rechnerische Prüfvorgang nicht zu einer Rechnungsminderung führt (BSGE 116, 165 = SozR 4-2500 § 301 Nr 4, RdNr 23).
Hingegen setzt die Überprüfung nach § 275 Abs 1c SGB V eine Auffälligkeit der Abrechnung voraus. Nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V sind die KKn in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet, bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung eine gutachtliche Stellungnahme des MDK einzuholen. Es bestehen Auffälligkeiten, die die KK zur Einleitung einer Abrechnungsprüfung unter Anforderung einer gutachtlichen Stellungnahme des MDK berechtigen, wenn die Abrechnung und/oder die vom Krankenhaus zur ordnungsgemäßen Abrechnung vollständig mitgeteilten Behandlungsdaten und/oder weitere zulässig von der KK verwertbare Informationen Fragen nach der Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots aufwerfen, die die KK aus sich heraus ohne weitere medizinische Sachverhaltsermittlung und -bewertung durch den MDK nicht beantworten kann (vgl BSGE 116, 165 = SozR 4-2500 § 301 Nr 4, RdNr 21; BSG Urteil vom 23.6.2015 - B 1 KR 24/14 R - Juris = NZS 2015, 745, RdNr 9; BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 29 RdNr 12).
Die Beklagte geht - wie die unter (b) formulierte Frage zeigt - davon aus, dass sie eindeutig den MDK mit der Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit beauftragt hat. Sie verweist selbst auf einschlägige Rechtsprechung des erkennenden Senats (BSG SozR 4-2500 § 301 Nr 2; BSG Urteil vom 14.10.2014 - B 1 KR 25/13 R - Juris = USK 2014-43; BSG SozR 4-2500 § 301 Nr 3; BSGE 116, 165 = SozR 4-2500 § 301 Nr 4; BSG SozR 4-2500 § 301 Nr 5). Die Beklagte trägt hierzu lediglich vor, ein Prüfauftrag der streitbefangenen Art habe dem BSG noch nicht zur Prüfung vorgelegen. Sie setzt sich mit der von ihr zitierten einschlägigen Rechtsprechung des erkennenden Senats nicht auseinander. Sie zeigt nicht auf, warum bei einem auf die Prüfung der korrekten Abrechnung gerichteten Prüfauftrag noch eine durch ein Revisionsverfahren zu klärende grundsätzliche Frage über dessen rechtliche Einordnung bestehen kann.
Eine Rechtsfrage, über die bereits höchstrichterlich entschieden worden ist, kann dennoch klärungsbedürftig sein, wenn der Rechtsprechung in nicht geringfügigem Umfang widersprochen wird und gegen sie nicht von vornherein abwegige Einwendungen vorgebracht werden (vgl zB BSG SozR 1500 § 160a Nr 13 S 19 mwN), was im Rahmen der Beschwerdebegründung ebenfalls darzulegen ist (vgl zum Ganzen auch BSG Beschluss vom 22.12.2010 - B 1 KR 100/10 B - Juris RdNr 7). Die Beklagte trägt hierzu nichts vor.
b) Hinsichtlich der unter (b) formulierten Rechtsfrage legt die Beklagte schon die Entscheidungserheblichkeit nicht hinreichend dar. Die Beklagte führt insoweit selbst aus, dass es hier um die Überprüfung der korrekten Abrechnung, nicht aber um die Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung gehe. Auch ergibt sich aus den nicht mit Verfahrensrügen angegriffenen Feststellungen des LSG kein Hinweis auf eine unwirtschaftliche Leistungserbringung durch die Klägerin. Dies behauptet auch die Beklagte nicht.
c) Der Senat lässt offen, ob die Beklagte mit der unter (c) formulierten Frage eine Rechtsfrage klar formuliert hat. Um die Klärungsfähigkeit einer aufgeworfenen Rechtsfrage, dh deren konkrete Entscheidungserheblichkeit, vorzutragen, muss ein Beschwerdeführer den nach seiner Auffassung einzuschlagenden Weg der Nachprüfung des angefochtenen Urteils - im angestrebten Revisionsverfahren - und insbesondere den Schritt darstellen, der die Entscheidung der von ihm als grundsätzlich angesehenen Frage notwendig macht (vgl BSG SozR 1500 § 160a Nr 31; BSG Beschluss vom 24.4.2003 - B 4 RA 108/02 B - Juris RdNr 8). Nach der unter 1. a) aufgezeigten Rechtsprechung des erkennenden Senats handelt es sich - wovon die Beklagte dort selbst ausgeht - bei dem Prüfauftrag der Beklagten evident um einen auf die Überprüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung gerichteten Auftrag. Soweit die Beklagte mit ihrer Frage zu (c) gleichwohl in zulässiger Weise den Rechtsstandpunkt des LSG einnimmt, wonach es sich hier um eine Auffälligkeitsprüfung iS von § 275 Abs 1c SGB V handele, um ausgehend davon ein (vermeintliches) Folgeproblem aufzuwerfen, legt sie aber nicht dar, dass das Revisionsgericht auf der Grundlage seiner ständigen Rechtsprechung sich zu diesem Folgeproblem entscheidungserheblich äußern könnte. Dies würde die Darlegung erfordern, dass die durch das LSG erfolgte rechtliche Einordnung im Einklang mit der Rechtsprechung des erkennenden Senats stehe - was nicht schlüssig darstellbar ist -, oder zumindest die Formulierung einer vorgelagerten Rechtsfrage erfordern, die die Abgrenzung von sachlich-rechnerischer Prüfung und Auffälligkeitsprüfung zum Gegenstand hätte und deren (erneute) Klärungsbedürftigkeit darlegen müsste. Auch an Letzterem fehlt es (vgl 1.a). Die Beklagte zeigt nicht auf, weshalb es dann noch auf eine Betrachtung ex ante oder ex post für einen Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale und auf den Zeitpunkt der Fälligkeit der Aufwandspauschale im Falle einer sachlich-rechnerischen Überprüfung ankommen kann. Im Übrigen legt die Beklagte auch bei "isolierter" Betrachtung der Rechtsfrage deren Klärungsbedürftigkeit nicht dar. Sie setzt sich nicht mit dem Urteil des erkennenden Senats vom 23.6.2015 (B 1 KR 24/14 R - NZS 2015, 745) auseinander.
d) Auch bei der unter (d) formulierten Frage legt die Beklagte aus den unter 1.c) genannten Gründen die Entscheidungserheblichkeit nicht dar. Zudem geht die Beklagte nicht ausreichend auf die Klärungsbedürftigkeit ein. Die Beklagte verweist selbst unter Bezugnahme auf Rechtsprechung des erkennenden Senats (BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3) darauf, dass die Entstehung eines Anspruchs auf Aufwandspauschale den Abschluss des MDK-Prüfverfahrens voraussetzt.
Soweit die Beklagte hingegen die Rechtsfrage formulieren wollte, wann eine Auffälligkeitsprüfung abgeschlossen ist, setzt sie sich nicht hinreichend damit auseinander, dass nach den nicht mit Verfahrensrügen angegriffenen Feststellungen des LSG die weitere Befassung des MDK mit dem Prüfauftrag jedenfalls schon im Klageverfahren abgeschlossen war.
2. Wer sich - wie hier die Beklagte - auf den Zulassungsgrund der Divergenz (§ 160 Abs 2 Nr 2 SGG) beruft, muss entscheidungstragende abstrakte Rechtssätze im Urteil des Berufungsgerichts einerseits und in einem Urteil des BSG, des GmSOGB oder des BVerfG andererseits gegenüberstellen und Ausführungen dazu machen, weshalb beide miteinander unvereinbar sein sollen (vgl zB BSG Beschluss vom 19.9.2007 - B 1 KR 52/07 B - Juris RdNr 6) und das Berufungsurteil auf dieser Divergenz beruht (BSG Beschluss vom 14.5.2007 - B 1 KR 21/07 B - Juris RdNr 9). Erforderlich ist, dass das LSG bewusst einen abweichenden Rechtssatz aufgestellt und nicht etwa lediglich fehlerhaft das Recht angewendet hat (vgl zB BSG Beschluss vom 15.1.2007 - B 1 KR 149/06 B - RdNr 4; BSG SozR 3-1500 § 160 Nr 26 S 44 f mwN). Diesen Anforderungen genügt die Beschwerdebegründung der Beklagten nicht.
Sie macht Abweichungen des Berufungsurteils von einer Entscheidung des BSG geltend und zitiert dazu - allerdings unter unzutreffender Bezeichnung der Fundstelle (richtig BSG SozR 4-5560 § 17b Nr 6 RdNr 24 f, zitiert: 4 f) Passagen dieses Urteils. Dabei bezeichnet sie ua folgende abstrakte Rechtssätze: "Keine Auffälligkeitsprüfung iS von § 275 Abs 1c SGB V ist die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit (§ 301 SGB V). Das Überprüfungsrecht der KKn auf sachlich-rechnerische Richtigkeit besteht unabhängig von den engeren Anforderungen einer Auffälligkeitsprüfung. Es unterliegt einem eigenen Prüfregime." Kein abstrakter Rechtssatz ist dagegen der nachfolgend zitierte Passus: "Der hier betroffene Streit über die Vergütung betrifft die sachlich-rechnerische Richtigkeit der geforderten Vergütung". Demgegenüber sind zwei - zT implizit formulierte - entscheidungstragende abstrakte Rechtssätze: Die sachlich-rechnerische Richtigkeit der geforderten Vergütung betrifft die richtige Kodierung und Abrechnung. "Der Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale kommt hierfür nicht in Betracht."
Die Beklagte stellt dem aber keine abweichenden entscheidungstragenden abstrakten Rechtssätze des LSG gegenüber. Sie bezeichnet keinen abweichenden abstrakten Rechtssatz des LSG, sondern konkrete Subsumtionsschritte, indem sie aus dem LSG-Urteil wörtlich zitiert: "Der Prüfauftrag der Beklagten (…) war eindeutig auf § 275 SGB V gerichtet. (…) Für eine sachlich-rechnerische Prüfung ist unter diesen Umständen kein Raum." Zwar widerspräche es dem Gebot, effektiven Rechtsschutz (Art 19 Abs 4 GG) durch das gesetzlich vorgesehene Rechtsmittel der Nichtzulassungsbeschwerde zu gewähren, wenn dem durch die LSG-Entscheidung Beschwerten trotz bestehender Divergenz zu Rechtsprechung des BSG oder grundsätzlicher Bedeutung der Rechtssache der Zugang zur Revisionsinstanz nur deshalb verwehrt würde, weil das LSG - wie vorliegend - seine abweichenden entscheidungstragenden abstrakten Rechtssätze nicht ausdrücklich formuliert, sondern nur implizit zugrunde gelegt hat oder - anders als vorliegend - sich jeder Andeutung enthalten hätte. Die Rechtsprechung des BSG trägt dem aber Rechnung. Sie lässt es genügen, dass der Beschwerdeführer darlegt, dass das LSG von einer Entscheidung ua des BSG abgewichen ist, indem es einen der höchstrichterlichen Rechtsprechung widersprechenden abstrakten Rechtssatz nur sinngemäß und in scheinbar fallbezogene Ausführungen gekleidet entwickelt hat. In einem solchen Fall muss der Beschwerdeführer jedoch darlegen, dass sich aus den Ausführungen des Berufungsurteils unzweifelhaft der sinngemäß zugrunde gelegte abstrakte Rechtssatz schlüssig ableiten lässt, den das LSG als solchen auch tatsächlich vertreten wollte (vgl sinngemäß BSG SozR 3-1500 § 160 Nr 26 S 45; BSG Beschluss vom 19.12.2011 - B 12 KR 42/11 B - Juris RdNr 8 f). Insoweit hätte die Beklagte unter Hinweis auf die Begründung des LSG (S 6 oben, erster Absatz: Bezug auf die Rspr "eines" BSG-Senats zur sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung nach § 301 SGB V - gemeint ist der einzig für Krankenhausvergütung zuständige 1. Senat des BSG - "vor dem GKV-VStG"; Ausführung, bei notwendiger Einsichtnahme des MDK in die Patientenakte sei "für eine sachlich-rechnerische Prüfung" … "kein Raum") darlegen können, dass das LSG - entgegen der oben zitierten Rechtsprechung (vgl auch BSG SozR 4-2500 § 301 Nr 3 RdNr 16) - den abstrakten Rechtssatz aufgestellt hat, eine sachlich-rechnerische Prüfung liege immer schon dann nicht vor, wenn der Prüfauftrag erfordere, dass der MDK sich vom Krankenhaus Behandlungsunterlagen vorlegen lassen müsse. Daran fehlt es. Nur ergänzend weist der Senat darauf hin, dass die Beklagte, wenn sich das LSG auch jeglicher Rumpfbegründung enthalten hätte, unter Darlegung der Umstände das Fehlen von Entscheidungsgründen als Verfahrensfehler hätte rügen können (§ 160 Abs 2 Nr 3 SGG).
Gleiches gilt für das Vorbringen der Beklagten, das LSG sei von dem Rechtssatz des BSG abgewichen, eine Aufwandspauschale komme nur in Betracht, wenn ua ein Prüfverfahren nach § 275 Abs 1c SGB V durchgeführt wurde. Die Beklagte stellt auch dem keine abweichenden entscheidungstragenden abstrakten Rechtssätze des LSG gegenüber, sondern bezeichnet lediglich konkrete Subsumtionsschritte des LSG.
3. Der Senat sieht von einer weiteren Begründung ab (§ 160a Abs 4 S 2 Halbs 2 SGG).
4. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 S 1 Teils 3 SGG iVm § 154 Abs 2 VwGO, diejenige über den Streitwert auf § 197a Abs 1 S 1 Teils 1 SGG iVm § 63 Abs 2 S 1, § 52 Abs 1 und 3, § 47 Abs 1 und 3 GKG.
Fundstellen
Haufe-Index 10807037 |
NZS 2017, 261 |