Entscheidungsstichwort (Thema)
Vertragsarzt ≪hier: Orthopäde≫. Feststellung von Entwicklungsstörungen und/oder Erkrankungen speziell im Kindesalter. Zuordnung zum Fachgebiet der Kinderheilkunde. Weiterbildungsordnung. Beurteilung über fachzugehörige oder fachfremde Leistungen. Verfassungsmäßigkeit des Ausschlusses bestimmter Leistungen als fachfremde Leistungen
Leitsatz (amtlich)
Eine nur bei Kindern geeignete Diagnostik, die Entwicklungsstörungen und/oder Erkrankungen speziell im Kindesalter feststellen soll, ist allein dem Fachgebiet der Kinderheilkunde zugeordnet.
Normenkette
SGB V § 82 Abs. 1, § 83 Abs. 1, § 87 Abs. 1-2; BMV-Ä § 45 Abs. 2 S. 1; EKV-Ä § 34 Abs. 4 S. 2; EBM-Ä Nr. 955; GG Art. 12 Abs. 1; ÄWeitBiO NR § 4 Abs. 5; ÄWeitBiO NR Abschn. I Nr. 17
Verfahrensgang
Tenor
Die Revision der Kläger gegen das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 15. Januar 2003 wird zurückgewiesen.
Die Kläger haben der Beklagten vier Fünftel ihrer außergerichtlichen Kosten für das Revisionsverfahren als Gesamtschuldner zu erstatten. Die Beklagte hat den Klägern ein Fünftel ihrer Kosten zu erstatten.
Tatbestand
I
Streitig ist, ob Untersuchungen der kinesiologischen Entwicklung mit Prüfung der Lagereaktionen bei kleinen Kindern für Orthopäden fachfremd sind.
Die Kläger sind als Orthopäden zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Sie haben in den Quartalen IV/1997 und I/1998 eine Gemeinschaftspraxis betrieben. Die beklagte Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) lehnte es ab, die von ihnen in diesen Quartalen 181-mal durchgeführten kinesiologischen Untersuchungen nach Nr 955 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für vertragsärztliche Leistungen (EBM-Ä) – 280 Punkte – zu vergüten. Sie wies die Widersprüche der Kläger zurück. Zur Begründung führte sie aus, die in Nr 955 EBM-Ä geregelte Untersuchung der kinesiologischen Entwicklung mit Prüfung der Lagereaktionen bei kleinen Kindern sei für Orthopäden fachfremd. Die im Verwaltungsverfahren zudem streitig gewesenen Vergütungen nach Nr 152 und Nr 50 EBM-Ä sind nach Revisionsrücknahme der Beklagten nicht mehr streitig.
Die Kläger sind mit ihrem Begehren nach Vergütung der Nr 955 EBM-Ä beim Sozialgericht und beim Landessozialgericht (LSG) ohne Erfolg geblieben (Urteile vom 29. November 2000 und vom 15. Januar 2003). Im Berufungsurteil ist zur Nr 955 EBM-Ä ausgeführt, die Beklagte habe die Vergütungen nach Nr 955 EBM-Ä zu Recht versagt. Die Untersuchungen der kinesiologischen Entwicklung seien für Orthopäden fachfremd. Sie umfassten die gesamte kinesiologische Entwicklung, dh die gesamte Bewegungsentwicklung, also nicht nur die Entwicklung des Stütz- und Bewegungsapparates, sondern auch die sonstige physische und psychische – also körperliche, seelische und intellektuelle – Entwicklung des Säuglings. Dies sei spezifischer Gegenstand der Weiterbildung in der Kinderheilkunde gemäß der Weiterbildungsordnung (WBO). Ob einer der Kläger – hier geltend gemacht für den Kläger zu 1. – individuell die dafür erforderliche spezielle Qualifikation habe, sei irrelevant. Im Übrigen sei die Leistung nach Nr 955 EBM-Ä auch ohnehin nicht vollständig erbracht worden, weil nicht die gesamte kinesiologische Entwicklung untersucht worden sei.
Die Kläger rügen mit ihrer Revision, das LSG habe die Regelung der Nr 955 EBM-Ä falsch ausgelegt. Wie im medizinischen Fachschrifttum unbestritten sei, bedeute die Untersuchung der kinesiologischen Entwicklung “mit” Prüfung der Lagereaktionen, dass die kinesiologische Entwicklung “mit Hilfe” oder “anhand” der Lagereaktionen zu untersuchen sei. Gegenstand der Nr 955 EBM-Ä sei mithin allein die Prüfung der Lagereaktionen. Hierbei würden bestimmte Tests zur Beurteilung der Altersnorm des Kindes durchgeführt und festgestellt, ob es sich motorisch altersgerecht entwickelt habe. Dies sei für Orthopäden nicht fachfremd. Unzutreffend sei die Auffassung des LSG, zusätzlich zur Prüfung der Lagereaktionen fordere Nr 955 EBM-Ä auch die Untersuchung der sonstigen physischen und psychischen Entwicklung des Kindes. Falls es erforderlich sei, auch etwaigen – zB psychischen – Ursachen verzögerter motorischer Entwicklung nachzugehen, sei dies Gegenstand der gesondert abzurechnenden Nr 953 EBM-Ä, die mit 600 Punkten auch höher bewertet sei.
Die Kläger beantragen,
die Urteile des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 15. Januar 2003 und des Sozialgerichts Düsseldorf vom 29. November 2000 insoweit aufzuheben, als diese die Klage und Berufung auf Gewährung der Vergütungen nach Nr 955 EBM-Ä abgewiesen haben, und die Beklagte unter Änderung ihrer Bescheide vom 28. Mai 1998 und vom 10. August 1998 – in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 5. Januar 1999 – zu verurteilen, ihnen – den Klägern – diese Vergütungen zu gewähren.
Die Beklagte beantragt,
die Revision der Kläger zurückzuweisen.
Sie hält die Auffassung des LSG für zutreffend, dass den Klägern Vergütungen nach Nr 955 EBM-Ä wegen Fachfremdheit nicht zustünden.
Entscheidungsgründe
II
Die Revision der Kläger ist unbegründet. Die von der Beklagten vorgenommenen sachlich-rechnerischen Richtigstellungen hinsichtlich der Nr 955 EBM-Ä sind rechtmäßig. Die Kläger haben keinen Anspruch auf Vergütung der von ihnen durchgeführten Untersuchungen der Lagereaktionen bei kleinen Kindern, weil diese Leistungen für Orthopäden fachfremd sind.
In der Rechtsprechung ist geklärt, dass Ärzte für fachfremde Leistungen grundsätzlich keine Vergütung beanspruchen können (s zuletzt BSG, Urteil vom 2. April 2003 – B 6 KA 30/02 R – SozR 4-2500 § 95 Nr 5 RdNr 8 mwN). Insoweit ist die KÄV zu sachlich-rechnerischen Richtigstellungen befugt. Rechtsgrundlage dafür sind § 45 Abs 2 Satz 1 Bundesmantelvertrag-Ärzte in der seit 1. Januar 1995 geltenden und § 34 Abs 4 Satz 2 Bundesmantelvertrag-Ärzte/Ersatzkassen in der seit 1. Juli 1994 geltenden Fassung, die auf der Grundlage des § 83 Abs 3 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch ≪SGB V≫ (idF des Gesundheits-Reformgesetzes vom 20. Dezember 1988, BGBl I 2477) zunächst abgeschlossen, dann auf der Grundlage des § 83 Abs 1 SGB V (idF des Gesundheitsstrukturgesetzes vom 21. Dezember 1992, BGBl I 2266) geändert wurden. Nach diesen – für die hier betroffenen Abrechnungen der Quartale IV/1997 und I/1998 maßgeblichen und im Wesentlichen gleich lautenden Vorschriften – hat die KÄV die Aufgabe, die von den Vertragsärzten eingereichten Abrechnungen rechnerisch und gebührenordnungsmäßig zu prüfen und nötigenfalls richtig zu stellen, was auch im Wege nachgehender Richtigstellung erfolgen kann. Dabei kann die KÄV das Richtigstellungsverfahren von Amts wegen oder auf Antrag einer Krankenkasse durchführen (vgl BSGE 89, 90, 93 f = SozR 3-2500 § 82 Nr 3 S 6 zum ärztlichen Bereich; ebenso zuletzt – zum zahnärztlichen Bereich – BSG, Urteil vom 28. April 2004 – B 6 KA 19/03 R –, zur Veröffentlichung in SozR 4 vorgesehen).
Hiernach war die Beklagte berechtigt, die von den Klägern für die Quartale IV/1997 und I/1998 vorgenommenen Ansätze der Nr 955 EBM-Ä sachlich-rechnerisch richtig zu stellen. Denn diese Leistungen sind speziell den Kinderärzten zugewiesen und für Orthopäden fachfremd.
Beschränkungen des Fachgebiets erfassen den Arzt auch in seiner Tätigkeit als Vertragsarzt (stRspr, s zB BSG, Urteil vom 2. April 2003 – B 6 KA 30/02 R – SozR 4-2500 § 95 Nr 5 RdNr 8 mwN). Sie sind rechtmäßig, soweit die betroffenen Leistungen für das Fachgebiet nicht wesentlich und nicht prägend sind, die Abgrenzung vom fachlich medizinischen Standpunkt aus sachgerecht ist und der Facharzt in der auf sein Fachgebiet beschränkten Tätigkeit eine ausreichende Lebensgrundlage finden kann (BSG, Urteil vom 5. Februar 2003 – B 6 KA 15/02 R – SozR 4-2500 § 95 Nr 1 RdNr 12; BVerfGE 33, 126, 167; 106, 181, 196; BVerfG ≪Kammer≫, Beschluss vom 16. Juli 2004 – 1 BvR 1127/01 – SozR 4-2500 § 135 Nr 2 RdNr 16, 22 ff). Für die Beurteilung, ob Leistungen fachzugehörig oder fachfremd sind, ist darauf abzustellen, welche Inhalte und Ziele der Weiterbildung für das jeweilige Fachgebiet in der WBO genannt werden und in welchen Bereichen eingehende Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten erworben werden müssen (stRspr, zuletzt BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 5 RdNr 10; nunmehr auch BVerfG ≪Kammer≫ aaO RdNr 23). Die Inhalte werden in der jeweiligen WBO des Landes festgelegt und können durch Richtlinien (die sog WB-RL) konkretisiert – aber nicht beschränkt – werden (BSG SozR 3-2500 § 95 Nr 30 S 150 und 151; SozR 4-2500 § 95 Nr 1 RdNr 8).
Für das Fachgebiet der Kinderheilkunde ergeben sich aus der WBO “eingehende Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten in der Beurteilung der körperlichen Entwicklung des Kindes, der … Diagnostik … der angeborenen und im Kindesalter auftretenden Störungen und Erkrankungen” (WBO für die nordrheinischen Ärztinnen und Ärzte idF vom 27. September 1994, MinBl Nordrh-Westf 1994, 1536, 1540 iVm 1570, § 4 Abs 5 iVm Abschnitt I Nr 17 unter “Inhalt und Ziel der Weiterbildung”, ebenso die Muster-WBO ≪Beiheft zum DÄ 1992≫, Abschnitt I Nr 17). Dies schließt “eingehende Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten in … den … Früherkennungsmaßnahmen” ein (zu Letzterem siehe WBO Nordrhein aaO S 1571 unter 1; insoweit übereinstimmend Muster-WBO aaO unter 1). Daraus ergibt sich, dass die Beurteilung der körperlichen – auch statomotorischen – Entwicklung des Kindes sowie die Diagnostik und Therapie speziell der angeborenen und im Kindesalter auftretenden Störungen und Erkrankungen sowie die darauf bezogene Früherkennungsdiagnostik dem Gebiet der Kinderheilkunde zuzuordnen sind.
Zu diesen der Kinderheilkunde zuzurechnenden Bereichen gehört auch die vorliegend in Frage stehende Leistung nach Nr 955 EBM-Ä. Bei der Prüfung der hierin genannten Lagereaktionen (Vojta-Reaktion, Traktionsversuch, Kopfabhangversuch nach Peiper-Isbert, Kopfabhangversuch nach Collis, Horizontalabhangversuch nach Collis, Landau-Reaktion, Axillarhängeversuch) erfolgt eine Beurteilung der körperlichen – auch statomotorischen – Entwicklung des Kindes sowie die Diagnostik speziell angeborener und im Kindesalter auftretender Störungen und Erkrankungen. Der Früherkennung dient die Untersuchung der genannten Lagereaktionen, die speziell nur kleine Kinder aufweisen (dazu zB Internationale Vojta-Gesellschaft in www.vojta.com unter Diagnostik/Lagereaktionen, 2004; Straßburg in Straßburg/Dacheneder/Kreß ≪Hrsg≫, Entwicklungsstörungen bei Kindern, 3. Aufl 2003, S 274; Voit/Baier in Harnack/Koletzko ≪Hrsg≫, Kinderheilkunde, 10. Aufl 1997, S 574; Largo in Lentze/Schaub/Schulte/Spranger ≪Hrsg≫, Pädiatrie, 2001, S 35).
Eine vergleichbare Zuordnung zu dem Fachgebiet der Orthopädie besteht nicht. Zwar ist eine Zuordnung zu mehreren Fachgebieten – mit der Folge, dass dann eine Fachgebietszugehörigkeit zugleich für mehrere Fachgebiete gegeben ist – an sich denkbar. Die WBO lässt im Abschnitt Orthopädie (WBO aaO S 1580 f Abschnitt I Nr 29, ebenso Muster-WBO aaO Abschnitt I Nr 29) aber keinen Inhalt erkennen, der auf den Erwerb eingehender Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten in der Beurteilung der körperlichen Entwicklung speziell von kleinen Kindern und/oder in der Diagnostik der angeborenen und speziell im Kindesalter auftretenden Störungen und Erkrankungen sowie in der darauf bezogenen Früherkennungsdiagnostik hindeuten könnte, und zwar weder im Abschnitt “Inhalt und Ziel der Weiterbildung” bei den dort aufgeführten “eingehenden Kenntnissen, Erfahrungen und Fertigkeiten” noch im Abschnitt 1.1 bei Vermittlung und Erwerb weiterer Kenntnisse. Die den Orthopäden zugeordnete Fachkunde für Untersuchungen der körperlichen Motorik im Allgemeinen (vgl WBO und Muster-WBO aaO) begründet keinen ausreichenden Ansatzpunkt für die Fachgebietszugehörigkeit der Diagnostik von Entwicklungsstörungen und/oder Erkrankungen speziell im Kindesalter durch Reaktionsprüfungen, die nur für kleine Kinder geeignet sind (s obige Schrifttumsangabe).
Angesichts des Ergebnisses, dass die Leistungen nach Nr 955 EBM-Ä, und zwar auch gerade die Prüfung der Lagereaktionen, speziell dem Fachgebiet der Kinderheilkunde zugeordnet und für Orthopäden fachfremd sind, bedarf es keines Eingehens darauf, ob – wie der Kläger unter Berufung auf das kinderärztliche Fachschrifttum geltend macht – die Leistung nach Nr 955 EBM-Ä allein die Prüfung der Lagereaktionen erfordert und dies zugleich das Ergebnis der Untersuchung der kinesiologischen Entwicklung ergibt (so zB Straßburg aaO S 274) oder ob – wie das LSG meint – zusätzlich noch weitergehende Überprüfungen der körperlichen, seelischen und intellektuellen Entwicklung notwendig sind.
Für die Frage der Fachfremdheit für Orthopäden und damit auch für die Kläger ist ohne Bedeutung, ob diese – oder einer von ihnen – über entsprechende zusätzliche Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten verfügen. Individuelle Qualifikationen sind für die Zuordnung bestimmter Leistungen zu einem Fachgebiet irrelevant. Denn die Fachzugehörigkeit bemisst sich gemäß den Weiterbildungsbestimmungen allein nach den allgemein der Fachgruppe zugeordneten Weiterbildungsinhalten (stRspr, zB BSG SozR 3-2500 § 95 Nr 7 S 29; BSGE 84, 290, 295 = SozR 3-2500 § 95 Nr 21 S 89 f; vgl auch BSG SozR 3-2500 § 135 Nr 3 S 8; SozR 3-2500 § 135 Nr 16 S 91; SozR 4-2500 § 95 Nr 5 RdNr 9).
Die Qualifizierung bestimmter Leistungen als fachfremd mit der Folge des Verbots, sie vertragsärztlich zu erbringen und abzurechnen, ist mit Art 12 Abs 1 Grundgesetz vereinbar. Zwar kann durch die Abgrenzung des orthopädischen Tätigkeitsfeldes der Schutzbereich des Grundrechts der beruflichen Betätigungsfreiheit betroffen sein. Darin liegt aber lediglich eine nicht statusrelevante Berufsausübungsregelung. Sie betrifft nur Leistungen, die nicht in den Kernbereich ihres Fachgebiets fallen bzw für das Fachgebiet nicht wesentlich und nicht prägend sind. Deren Ausgrenzung ist bei Abwägung zwischen der Eingriffsintensität und den der Tätigkeitsbeschränkung zu Grunde liegenden Gemeinwohlbelangen – fachkompetente Aufteilung fachärztlicher Zuständigkeiten mit Übersichtlichkeit für die anderen Ärzte und die Patienten sowie damit zugleich des Gesundheitsschutzes – von vernünftigen Gründen des Gemeinwohls gedeckt (s dazu zB BSG aaO SozR 3-2500 § 72 Nr 11 S 30-32 und § 135 Nr 16 S 88-90 mwN; ebenso im Ergebnis BVerfG ≪Kammer≫, Beschluss vom 16. Juli 2004 – 1 BvR 1127/01 – SozR 4-2500 § 135 Nr 2 RdNr 21 ff).
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Abs 1 und 4 Sozialgerichtsgesetz in der bis zum 1. Januar 2002 geltenden und hier noch anzuwendenden Fassung (vgl BSG SozR 3-2500 § 116 Nr 24 S 115 ff). Die Kostenverteilung berücksichtigt, dass die Beklagte ihre Revision hinsichtlich der weiteren zunächst streitigen Vergütungen zurückgenommen hat.
Fundstellen
ArztR 2005, 271 |
MedR 2005, 364 |
SGb 2004, 625 |
SozR 4-2500 § 95, Nr. 7 |
GesR 2005, 127 |