Entscheidungsstichwort (Thema)
Kassen≪zahn≫ärztliche Vereinigung. Honorarverteilungsmaßstab. Anwendung jahresbezogener Kontingentgrenzen auch bei Änderung der personellen Zusammensetzung einer Gemeinschaftspraxis im Laufe des Jahres. Klagebefugnis und Aktivlegitimation der Mitglieder einer Gemeinschaftspraxis. revisionsgerichtliche Beurteilung von Regelungen eines Honorarverteilungsmaßstabs
Leitsatz (amtlich)
Gibt der Honorarverteilungsmaßstab (bzw -vertrag) jahresbezogene Kontingentgrenzen vor, sind diese auch dann anzuwenden, wenn sich die personelle Zusammensetzung einer Gemeinschaftspraxis im Laufe des Jahres ändert.
Orientierungssatz
1. Zur Klagebefugnis und Aktivlegitimation der Mitglieder einer Gemeinschaftspraxis.
2. Ein Honorarverteilungsmaßstab enthält satzungsrechtliche Bestimmungen des Landesrechts zur Umsetzung und Ergänzung der Vorschriften in § 85 Abs 4 SGB 5, deren Geltungsbereich sich nicht über den Bezirk des Berufungsgerichts hinaus erstreckt (vgl BSG vom 29.8.2007 - B 6 KA 2/07 R = SozR 4-2500 § 85 Nr 34 RdNr 16). Für die Auslegung solchen Landesrechts ist das LSG zuständig, und dessen Ergebnis ist für das BSG grundsätzlich bindend (vgl BSG vom 29.8.2007 - B 6 KA 2/07 R aaO; BSG vom 19.7.2006 - B 6 KA 8/05 R = SozR 4-2500 § 85 Nr 28 RdNr 27). Die Bindungswirkung entfällt nur dann, wenn entweder die Art und Weise der Auslegung durch das Berufungsgericht mit allgemeinen Maßstäben zur Methodik der Auslegung nicht vereinbar und deshalb nicht mehr vertretbar (willkürlich) ist, oder wenn das Auslegungsergebnis gegen bundesrechtliche Normen verstößt (vgl BSG vom 29.8.2007 - B 6 KA 2/07 R aaO).
Normenkette
SGB 5 § 85 Abs. 4, 4b; GG Art. 3 Abs. 1; SGG § 54 Abs. 1 S. 2, § 55 Abs. 1, §§ 162, 202; ZPO § 560
Verfahrensgang
Tenor
Die Revision der Beklagten gegen das Urteil des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen vom 12. Mai 2010 wird zurückgewiesen.
Die Beklagte trägt die Kosten des Revisionsverfahrens mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen.
Tatbestand
Im Streit steht die Höhe des vertragszahnärztlichen Honorars für das Jahr 2003.
Die Kläger sind Zahnärzte und nehmen an der vertragszahnärztlichen Versorgung teil. Die Kläger zu 1., 2. und 4. waren seit März 2001 unter der Abrechnungsnummer 8429 in einer Gemeinschaftspraxis (Berufsausübungsgemeinschaft) in der Rechtsform einer Gesellschaft bürgerlichen Rechts (GbR) in N. tätig. Zum Ende des Quartals I/2003 verließ der Kläger zu 4. die Gemeinschaftspraxis. Die beklagte Kassenzahnärztliche Vereinigung (KZÄV) wertete dies als Auflösung der bisherigen Gemeinschaftspraxis und teilte den verbleibenden Zahnärzten - dem Kläger zu 1. und der Klägerin zu 2. - eine neue gemeinsame Abrechnungsnummer (10791) zu. Am 26.8.2003 schlossen die Kläger zu 1., 2. und 3. einen Vertrag, wonach die Klägerin zu 3. in die Gemeinschaftspraxis eintreten sollte; der Zulassungsausschuss genehmigte die Ausübung der Gemeinschaftspraxis in dieser Zusammensetzung mit Beschluss vom 17.9.2003. Ab dem Quartal IV/2003 waren die Kläger zu 1., 2. und 3. unter der Abrechnungsnummer 11283 in der Gemeinschaftspraxis tätig.
Der für das Jahr 2003 geltende Honorarverteilungsmaßstab (HVM) der Beklagten sah für konservierend-chirurgische Leistungen, Kieferbruch- und Parodontopathie-Leistungen (KCH-Leistungen), Zahnersatzleistungen sowie - anteilig - für kieferorthopädische Leistungen eine getrennte Verteilung aufgrund zahnarztbezogener Budgets vor. Zu bilden waren jeweils Jahresbudgets, die für jeden Vertragszahnarzt mit 120 500 Euro für konservierend-chirurgische Leistungen, KCH-Leistungen und kieferorthopädische Leistungen der Nichtfachzahnärzte (§ 2 Abs 1 Satz 2 HVM) sowie mit 36 500 Euro für Zahnersatzleistungen (§ 5 Abs 1 HVM) gleich hoch bemessen waren. Bis zu dieser Grenze sollten die Leistungen nach Einzelleistungspunktwerten vergütet werden (§ 2 Abs 6 HVM); darüber hinausgehende Leistungen wurden nach Durchlaufen weiterer Verteilungsschritte letztlich auf eine Quote beschränkt (§ 2 Abs 8 HVM). Gemäß § 2 Abs 4 HVM vervielfachten sich die Jahresbudgets nach § 2 Abs 1 Satz 2, Abs 7 und Abs 8 HVM bei Gemeinschaftspraxen entsprechend der Anzahl der Partner (Satz 1). § 2 Abs 1 Satz 3 HVM galt entsprechend (Satz 2); dh, bei nicht ganzjähriger Tätigkeit kam ein zeitanteiliger Betrag zum Ansatz.
Zur Vergütung der Leistungen, die in der Gemeinschaftspraxis im Jahr 2003 erbracht worden waren, erließ die Beklagte unter dem 23.3.2004 drei "Jahreshonorarbescheide", die an die Kläger zu 1., 2. und 4. (Bescheid 1), zu 1. und 2. (Bescheid 2) bzw zu 1., 2. und 3. (Bescheid 3) gerichtet waren. Danach wurden die im Quartal I/2003 unter der Abrechnungsnummer 8429 erbrachten Leistungen in vollem Umfang vergütet, da sie unterhalb der "Jahresvergütungsobergrenzen" von 95 131,52 Euro bzw 31 522,26 Euro lagen (Bescheid 1). Die im Quartal II/2003 und III/2003 unter der Abrechnungsnummer 10791 erbrachten Leistungen (Bescheid 2) wurden ebenso wie die im Quartal IV/2003 unter der Abrechnungsnummer 11283 abgerechneten Leistungen (Bescheid 3) wegen Überschreitung der Obergrenzen nur anteilig vergütet. Widersprüche (Widerspruchsbescheide vom 18.5.2004 ≪bzgl Bescheid 3≫ sowie vom 24.5.2004 ≪bzgl der Bescheide 1 und 2≫) und Klage (Urteil des SG vom 18.7.2007) sind erfolglos geblieben. Auf die Berufung der Kläger hat das LSG das Urteil des SG geändert, die angefochtenen Honorarbescheide in der Fassung der Widerspruchsbescheide aufgehoben und die Beklagte verurteilt, zugunsten der beigeladenen Gemeinschaftspraxis für das Jahr 2003 ein einheitliches Honorar in Höhe von 465 272,77 Euro festzusetzen, und deren Honorarkonto den sich hieraus nach übereinstimmender Auffassung der Beteiligten ergebenden weiteren Betrag von 7266,43 Euro gutzuschreiben (Urteil des LSG vom 12.5.2010).
Zur Begründung hat es ausgeführt, die Beklagte habe ihren HVM unrichtig angewandt, indem sie die im Jahr 2003 erfolgten Mitgliederwechsel in der GbR zum Anlass genommen habe, drei getrennte Jahreshonorarbescheide mit entsprechenden separaten Budgetberechnungen vorzunehmen. § 2 Abs 4 Satz 1 HVM, der eine besondere Budgetberechnungsregelung für Gemeinschaftspraxen enthalte, trage dem Umstand Rechnung, dass die GbR, die eine Gemeinschaftspraxis unterhalte, aufgrund ihrer Rechtsfähigkeit nur jeweils einen einheitlichen Honoraranspruch habe. Vergütungsansprüche stünden allein der Gesellschaft - nicht ihren Mitgliedern - zu; deshalb sei der Jahreshonorarbescheid richtigerweise auch an die GbR als Inhaberin des Honoraranspruchs zu erteilen. Ungeachtet des zweimaligen Mitgliederwechsels habe im Jahr 2003 nur eine Gemeinschaftspraxis - genauer: die GbR als Trägerin der Gemeinschaftspraxis - existiert. Ein Wechsel im Mitgliederbestand der Gemeinschaftspraxis habe keinen Einfluss auf den Fortbestand der Gesellschaft. Der mit der Genehmigung nach § 33 Abs 2 Satz 2 der Zulassungsverordnung für Vertragszahnärzte (Zahnärzte-ZV, idF vom 1.1.1993 bis 31.12.2006) eingeräumte besondere öffentlich-rechtliche Status ändere nichts daran, dass sich die Rechte und Pflichten der die Gemeinschaftspraxis betreibenden GbR im Übrigen nach zivil- bzw gesellschaftsrechtlichen Grundsätzen beurteilten. Die von der Beklagten angenommene "Statusänderung" liege bei bloßen Änderungen in der personellen Zusammensetzung einer Gemeinschaftspraxis bzw GbR nicht vor. Die Beklagte sei somit verpflichtet, der Beigeladenen einen einheitlichen Jahreshonorarbescheid zu erteilen. Dem Umstand, dass teilweise zwei, teilweise drei Partner in der Gemeinschaftspraxis gearbeitet hätten, sei durch den Ansatz zeitanteiliger Berechnungsfaktoren iS von § 2 Abs 4 Satz 1 HVM Rechnung zu tragen.
Mit ihrer Revision rügt die Beklagte die Verletzung von Bundesrecht. Es liefe dem Ziel der HVM-Begrenzungsregelungen zuwider, einen an sich nicht zu vergütenden Behandlungsaufwand der ersten Monate eines Jahres nachträglich zu honorieren. Eine statusübergreifende Verrechnung nicht ausgeschöpfter HVM-Kontingentgrenzen komme nicht in Betracht. In den jeweiligen Gesellschaftsverträgen der GbR sei vereinbart, dass das Entstehen der GbR durch den Genehmigungsakt des Zulassungsausschusses aufschiebend bedingt sei. Angesichts des am 26.8.2003 neu geschlossenen Gesellschaftsvertrages könne daher von einer das ganze Jahr 2003 hindurch fortbestehenden Gesellschaft keine Rede sein. Im Übrigen finde die Gemeinschaftspraxis iS des § 33 Abs 2 Zahnärzte-ZV durch einen Partnerwechsel ihr Ende. Die Gemeinschaftspraxis sei nicht Adressat des Honorarbescheides; dies seien nur diejenigen Personen, die zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassen und die an dem der Zulassung vorangegangenen Verwaltungsverfahren vor den Zulassungsgremien beteiligt gewesen seien; auf die beigeladene Gemeinschaftspraxis treffe weder das eine noch das andere zu. Es fehlten die neben der Prozessführungsbefugnis des Prozessstandschafters erforderlichen übrigen Sachentscheidungsvoraussetzungen in Person des Dritten, dessen Rechte im Wege der Prozessstandschaft geltend gemacht würden. Ein auf Erteilung oder Ablehnung eines Honorarbescheides gegenüber der Beigeladenen gerichtetes Verwaltungsverfahren habe bis heute nicht stattgefunden. Auch könne ihr ein Recht auf Teilnahme an der Honorarverteilung unter keinem rechtlichen Gesichtspunkt zustehen.
Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen vom 12.5.2010 aufzuheben und die Berufung der Kläger gegen das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 18.7.2007 zurückzuweisen,
hilfsweise, das Urteil des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen vom 12.5.2010 aufzuheben und die Berufung der Kläger gegen das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 18.7.2007 zurückzuweisen und die in der Berufungsinstanz erhobene Klage insoweit abzuweisen, als die Kläger gegenüber der Beigeladenen eine Honorarfestsetzung in einer den Betrag von 458 006,34 Euro übersteigenden Höhe und eine Honorargutschrift in Höhe von 7266,43 Euro fordern.
Die Kläger beantragen,
die Revision zurückzuweisen.
Sie halten die angefochtene Entscheidung für zutreffend. Die Behandlung der Beigeladenen als einheitliche Berufsausübungsgemeinschaft führe nicht zu einer nachträglichen Honorierung ursprünglich nicht zu vergütenden Behandlungsaufwands. Der HVM enthalte keine Sanktion des Umstandes, dass in einem Quartal das rechnerisch bestehende Budgetviertel überschritten werde. Auch bei Einzelzahnärzten komme es zum Ausgleich unterjähriger Schwankungen. § 39 des Gesellschaftsvertrages enthalte keine Wirksamkeitsbedingung für das Entstehen der Gesellschaft, da die Verträge jeweils nicht die Neugründung der Gesellschaft beinhalteten, sondern Regelungen zum Eintritt eines Gesellschafters in die bereits bestehende Gesellschaft. Die Gemeinschaftspraxis iS der Zahnärzte-ZV werde durch einen Partnerwechsel nicht beendet.
Die Beigeladene hat weder Anträge gestellt noch sonst Stellung genommen.
Entscheidungsgründe
Die Revision der Beklagten ist nicht begründet. Das LSG hat zutreffend entschieden, dass die angefochtenen Honorarbescheide insoweit rechtswidrig sind, als die Beklagte der beigeladenen Gemeinschaftspraxis keinen einheitlichen Jahreshonorarbescheid für das Jahr 2003 erteilt, sondern an dessen Stelle drei separate Honorarbescheide für Teilzeiträume erlassen hat.
1. Die Einwände der Beklagten gegen die Klagebefugnis und Aktivlegitimation der Kläger als Mitglieder (bzw frühere Mitglieder) der beigeladenen Gemeinschaftspraxis greifen nicht durch. Denn diese sind von der Beigeladenen zur Prozessführung ermächtigt worden (vgl hierzu BSG Urteil vom 21.5.2003 - B 6 KA 33/02 R - MedR 2004, 172 = USK 2003-135 S 843). Die beigeladene Gemeinschaftspraxis ist nach der Rechtsprechung des Senats ihrerseits - unabhängig von Wechseln im Mitgliederbestand - zur Verfolgung des Begehrens auf höheres Honorar klagebefugt und aktiv legitimiert (vgl BSG SozR 4-1500 § 141 Nr 1 RdNr 17). Eine Gemeinschaftspraxis tritt mit Aufnahme ihrer Tätigkeit in Rechtsbeziehungen zu der K(Z)ÄV ein, der ihre Mitglieder angehören; sie erwirbt dieser gegenüber Honoraransprüche und wird ggf zur Rückzahlung überzahlten Honorars verpflichtet (BSG SozR 4-5520 § 33 Nr 2 RdNr 23). Sie ist berechtigt, ihre Leistungen unter einer einzigen Abrechnungsnummer gegenüber der zuständigen K(Z)ÄV abzurechnen und tritt dieser dementsprechend wie ein Einzelarzt als einheitliche Rechtspersönlichkeit gegenüber (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 6 RdNr 21). Sie stellt rechtlich gesehen eine Praxis dar (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 6 RdNr 21; BSG, Urteil vom 8.12.2010 - B 6 KA 38/09 R = USK 2010-148 S 1307; s auch BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 57 RdNr 15); dementsprechend ist sie auch Adressat des Honorarbescheides. Wenn sie im Honorarbescheid nicht als solche bezeichnet wird, sondern nur ihre Mitglieder genannt werden, stellt dies eine unschädliche Falschbezeichnung dar (s - zum umgekehrten Fall - BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 57 RdNr 43).
2. Die Beklagte ist verpflichtet, den Honoraranspruch der Beigeladenen für das Jahr 2003 einheitlich und jahresbezogen festzusetzen und den sich daraus ergebenden Anspruch auf weiteres Honorar in Höhe von 7266,43 Euro zu erfüllen. Die Beklagte hat im Rahmen der Honorarverteilung - deren Rechtmäßigkeit im Übrigen nicht im Streit steht - zu beachten, dass die normativen Vorgaben ihres HVM einen einheitlichen "Jahreshonorarbescheid" vorsehen und dementsprechend auch die Einhaltung der Kontingentgrenzen jahresbezogen zu überprüfen ist. Der Umstand, dass die beigeladene Gemeinschaftspraxis im Laufe des Jahres ihre personelle Zusammensetzung geändert hat, führt nicht zur Aufhebung der durch den HVM vorgegebenen Jahresbezogenheit der Honorarverteilungsregelungen, weil es hierfür an einer Rechtsgrundlage fehlt. Klarzustellen ist, dass der Honorarbescheid aus den unter 1. dargestellten Gründen gegenüber der Beigeladenen - nicht gegenüber ihren Mitgliedern - zu erlassen ist.
a. Der HVM sieht eine jahresbezogene Honorarverteilung vor. Gemäß § 2 Abs 1 Satz 1 HVM hat die Beklagte die Honorare aufgrund zahnarztbezogener Budgets zu verteilen, die nach § 2 Abs 1 Satz 2 HVM in Form von Jahresbudgets zu bilden sind. Für Gemeinschaftspraxen vervielfachen sich die Jahresbudgets nach § 2 Abs 1 Satz 2 HVM entsprechend der Anzahl der Partner (§ 2 Abs 4 Satz 1 HVM). Folge dieser Regelungen ist zum einen, dass ein Jahreshonorarbescheid zu erteilen ist, zum anderen, dass die Einhaltung der maßgeblichen Budgetgrenze jahresbezogen zu prüfen ist. Dies ist - im Grundsatz - zwischen den Beteiligten nicht streitig.
Sofern - wie im vertragsärztlichen Bereich üblich - Honorarbescheide quartalsbezogen ergehen (vgl BSGE 101, 235 = SozR 4-1300 § 44 Nr 17, RdNr 43 mwN; BSG SozR 4-5500 Art 11 Nr 2 RdNr 19; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 57 RdNr 27), sind Honorarkontingente typischerweise ebenfalls quartalsbezogen festgelegt (s hierzu BSG MedR 2004, 172, 173 = USK 2003-135 S 844). Bei Erlass von Quartalshonorarbescheiden und Festlegung quartalsbezogener Kontingentgrenzen stellt sich die Frage eines quartalsübergreifenden Ausgleichs grundsätzlich nicht, weil es hierfür an einer rechtlichen Grundlage fehlt. Etwas anderes gilt nur dann, wenn normative Regelungen - insbesondere der HVM - einen quartalsübergreifenden Ausgleich vorsehen (s hierzu BSG MedR 2004, 172 f = USK 2003-135 S 841 ff). Vergütungszeiträume und Kontingentgrenzen können jedoch auch jahresbezogen festgelegt werden. Derartige Regelungen berücksichtigen in angemessener Weise, dass es hinsichtlich des Behandlungsbedarfs zu jahreszeitlichen Schwankungen kommt. Werden - wie vorliegend - Kontingentgrenzen normativ jahresbezogen festgelegt, folgt daraus grundsätzlich, dass auch ihre Einhaltung jahresbezogen zu prüfen ist. Zwingende Folge jahresbezogener Kontingentgrenzen ist, dass innerhalb eines Jahres entstehende Unter- und Überschreitungen der - fiktiven zeitanteiligen - Kontingentgrenzen ausgeglichen werden. Insoweit ist die Situation derjenigen bei der Degressionsberechnung nach § 85 Abs 4b SGB V vergleichbar, die ebenfalls (grundsätzlich) jahresbezogen zu erfolgen hat (vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 57 RdNr 26). Einer ausdrücklichen normativen Regelung eines Ausgleichsverfahrens bedarf es insoweit nicht, sondern dieses ist der Regelung immanent; dies gilt im Grundsatz sowohl für Einzelpraxen wie auch für Gemeinschaftspraxen.
b. Das LSG hat in Auslegung des HVM der Beklagten jedenfalls keine Rechtsgrundlage für deren Vorgehen gesehen, bei Gemeinschaftspraxen, die im Laufe des Jahres ihre personelle Zusammensetzung geändert haben, von der Jahresbezogenheit der Honorarverteilungsregelungen abzuweichen und eine lediglich auf Teilzeiträume - entsprechend der jeweiligen Zusammensetzung der Gemeinschaftspraxis - bezogene Honorarberechnung vorzunehmen.
aa. Die Richtigkeit dieser Auslegung prüft der Senat nicht nach, weil es sich beim HVM nicht um Bundesrecht iS des § 162 SGG handelt und das Auslegungsergebnis des Berufungsgerichts jedenfalls nicht in Widerspruch zu den bundesrechtlichen Vorgaben der Honorarverteilung steht. Die revisionsgerichtliche Beurteilung von Regelungen eines HVM ist auf der Grundlage ihrer Auslegung durch das LSG vorzunehmen. Der HVM enthält satzungsrechtliche Bestimmungen des Landesrechts zur Umsetzung und Ergänzung der Vorschriften in § 85 Abs 4 SGB V, deren Geltungsbereich sich nicht über den Bezirk des Berufungsgerichts hinaus erstreckt (vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 34 RdNr 16). Für die Auslegung solchen Landesrechts ist das LSG zuständig, und dessen Ergebnis ist für das BSG grundsätzlich bindend (§ 162 SGG, § 202 SGG iVm § 560 ZPO, vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 34 RdNr 16 mwN; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 28 RdNr 27). Die Bindungswirkung entfällt nur dann, wenn entweder die Art und Weise der Auslegung durch das Berufungsgericht mit allgemeinen Maßstäben zur Methodik der Auslegung nicht vereinbar und deshalb nicht mehr vertretbar (willkürlich) ist, oder wenn das Auslegungsergebnis gegen bundesrechtliche Normen verstößt (vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 34 RdNr 16 mwN). Dies ist jedoch nicht der Fall.
bb. Das Auslegungsergebnis des LSG ist im vorgenannten Sinne vertretbar. Eine (ausdrückliche) Regelung der Art, dass bei im Laufe des Jahres eintretenden Änderungen in der personellen Zusammensetzung einer Gemeinschaftspraxis an Stelle des regulären Jahresbudgets entsprechende zeitanteilige Budgets zu bilden sind, enthält der HVM der Beklagten nicht. Dabei kann es dahingestellt bleiben, ob und unter welchen Voraussetzungen derartige Beschränkungen zulässig wären. Regelungen, die den Jahresbezug modifizieren, enthält der HVM nur für zwei besondere Konstellationen: zum einen gibt er vor, dass sich die Jahresbudgets bei Gemeinschaftspraxen entsprechend der Zahl der Partner vervielfachen. Zum anderen bestimmt der (über § 2 Abs 4 Satz 2 HVM auch für Gemeinschaftspraxen entsprechend geltende) § 2 Abs 1 Satz 3 HVM, dass im Falle unterjähriger Änderungen in der Praxisstruktur nur ein zeitanteiliger (Budget-)Betrag zum Ansatz kommt; dies entspricht der für die Degressionsberechnung geltenden Regelung in § 85 Abs 4b Satz 5 SGB V.
Es liegt daher jedenfalls nahe, dass dann, wenn im Laufe des Jahres neue Mitglieder in eine Gemeinschaftspraxis eintreten oder bisherige Mitglieder ausscheiden, (allein) die Regelung des § 2 Abs 1 Satz 3 HVM Anwendung findet, mithin die ein- bzw austretenden Mitglieder zeitanteilig zu berücksichtigen sind, sich hierdurch jedoch nichts an dem Grundsatz der einheitlichen, jahresbezogenen Honorarberechnung ändert. Gestützt wird diese Annahme dadurch, dass der HVM der Beklagten eine zeitanteilige Berücksichtigung ausdrücklich auch für Gemeinschaftspraxen vorschreibt, diese Regelung aber weitgehend ins Leere ginge, wenn - wie die Beklagte vorträgt - im Falle eines unterjährigen Mitgliederwechsels bei einer Gemeinschaftspraxis überhaupt keine jahresbezogene Kontingentgrenze in Betracht käme und es somit regelmäßig keines zeitanteiligen Budgetansatzes bedürfte.
c. Das Auslegungsergebnis des Berufungsgerichts steht auch nicht in Widerspruch zu den bundesrechtlichen Vorgaben für die Honorarverteilung.
aa. Eine Durchbrechung des Grundsatzes, dass bei jahresbezogenen Kontingentgrenzen auch unterjährige Schwankungen ausgeglichen werden, lässt sich insbesondere nicht mit den von der Beklagten angeführten Ausführungen des Senats im Urteil vom 21.5.2003 (B 6 KA 33/02 R = MedR 2004, 172 f = USK 2003-135 S 841 ff) begründen. Die dortigen Aussagen des Senats sind nicht auf die hier zu beurteilende Konstellation übertragbar.
(1) Soweit die Beklagte dem Urteil die (generelle) Aussage entnimmt, dass es dem Ziel von Kontingentgrenzen zuwider liefe, einen überdurchschnittlichen und an sich nicht zu vergütenden Behandlungsaufwand der ersten Monate eines Jahres - oder auch nur eines Quartals - doch noch nachträglich zu honorieren (BSG MedR 2004, 172, 173 = USK 2003-135 S 844), lässt sie außer Betracht, dass sich die Entscheidung erkennbar auf eine andere Fallgestaltung bezieht, nämlich auf die im vertragsärztlichen Bereich übliche quartalsbezogene Abrechnung. So hat das BSG seine vorerwähnten Ausführungen damit eingeleitet, dass Kontingentgrenzen durch die Beschränkung der je Behandlungsfall abrechenbaren Punkte typischerweise an eine quartalsweise Betrachtung anknüpften. Dass der Senat lediglich einen quartalsübergreifenden Ausgleich bei quartalsbezogenen Kontingentgrenzen dem Grunde nach ausgeschlossen hat, ergibt sich zwanglos daraus, dass die zitierten Ausführungen im Kontext der Prüfung einer dies ausnahmsweise ermöglichenden HVM-Regelung gemacht worden sind. Einer Verallgemeinerung dieser Aussage steht im Übrigen bereits entgegen, dass sie dann auch für Einzelärzte gelten müsste und somit jahresbezogene Kontingentgrenzen generell ausschlösse; das lässt sich dem Urteil jedoch nicht entnehmen.
(2) Nicht übertragbar sind auch die Argumente, mit denen der Senat im genannten Urteil den Ausschluss der (analogen) Anwendung einer - quartalsübergreifende Ausgleiche ausnahmsweise zulassenden - HVM-Regelung auf Fälle eines Statuswechsels durch Begründung einer Gemeinschaftspraxis begründet hat. Der Senat hatte hierzu ausgeführt, dass eine derartige Regelung als Voraussetzung impliziere, dass die Verhältnisse in der Praxis im Wesentlichen gleich geblieben seien; fehle es hieran, liefe die Anwendung der Ausnahmeregelung dem Ziel der Kontingentgrenze zuwider. Ihre Anwendbarkeit sei insbesondere dann zu verneinen, wenn eine Einzel- in eine Gemeinschaftspraxis umgewandelt werde. Denn dann liege ein Statuswechsel vor, der vor allem dann gravierend sei, wenn er - wie im seinerzeit entschiedenen Fall der Neugründung einer Gemeinschaftspraxis mit einer Berufsanfängerin durch Gewährung eines Anfängerbonus - erhebliche Änderungen der individuellen Punktkontingente bewirke (BSG MedR 2004, 172, 173 = USK 2003-135 S 844). Damit ist die vorliegend zu beurteilende Konstellation jedoch nicht vergleichbar. Dem steht bereits entgegen, dass das BSG damals die (analoge) Anwendbarkeit einer Ausnahmeregelung zu beurteilen hatte, während vorliegend die umgekehrte Situation - die Zulässigkeit einer Abweichung von der Regel - zu prüfen ist, da bei jahresbezogenen Honorarverteilungsregelungen der Ausgleich unterjähriger Schwankungen der Regelung immanent ist.
Dabei kann offen bleiben, ob mit dem Berufungsgericht eine Statusänderung nur dann anzunehmen ist, wenn es zu einem grundlegenden Wechsel der Organisationsform kommt - namentlich bei einem Wechsel von Einzel- zu Gemeinschaftspraxis oder umgekehrt - oder ob dies bereits dann der Fall ist, wenn es zu personellen Veränderungen in der Zusammensetzung der Gemeinschaftspraxis kommt (sei es durch Eintritt eines neuen Mitglieds oder schon durch bloßes Ausscheiden eines Mitglieds). Denn selbst wenn auch der Eintritt eines neuen Mitglieds (vorliegend der Klägerin zu 3.) oder bereits das Ausscheiden eines solchen (hier des Klägers zu 4.) als eine Statusänderung zu beurteilen wäre, erforderte dieser Umstand kein Abweichen von einer normativ vorgegebenen Jahresbezogenheit der Honorarberechnung.
In Bezug auf die Degressionsberechnung nach § 85 Abs 4b SGB V hat der Senat ausdrücklich offen gelassen, ob bereits der Umstand der formalen Änderung des Praxisstatus an sich eine Abweichung von einem Grundsatz der Jahresbezogenheit der Berechnung erfordert, und dabei darauf hingewiesen, dass eine Berücksichtigung des Statuswechsels auch Nachteile für Vertragszahnärzte mit sich brächte, denen die Möglichkeit genommen würde, etwaige Überschreitungen im ersten Quartal in nachfolgenden Quartalen auszugleichen (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 57 RdNr 31). Dieser Ansatz ist dahingehend fortzuführen, dass ein - für die betroffenen (Zahn-)Ärzte nachteiliges - Abweichen von einem im HVM normierten Grundsatz einer jahresbezogenen Honorarberechnung und -kontingentierung nur dann geboten (und zulässig) ist, wenn dies erforderlich ist, um das (jeweilige) Ziel der Honorarverteilungsregelung zu erreichen.
Durch eine Honorarkontingentierung sollen zum einen die Folgen des gesetzlich begrenzten Anstiegs der Gesamtvergütungen auf die einzelnen Leistungserbringer "heruntergebrochen" und jeder einzelne mit den Auswirkungen belastet werden; zum anderen soll einer medizinisch nicht indizierten Ausweitung der Leistungsmenge entgegengewirkt werden (vgl hierzu ua BSG MedR 2004, 172, 173 = USK 2003-135 S 844; zuletzt - zu arztgruppenbezogenen Kontingenten - BSG Urteil vom 23.3.2011 - B 6 KA 6/10 R -, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen). In den - ebenfalls die Honorarverteilung im Bezirk der Beklagten betreffenden - Entscheidungen vom 8.2.2006 (BSGE 96, 53 = SozR 4-2500 § 85 Nr 23 ua) hat das BSG zudem auf das Ziel verwiesen, durch Honorarbegrenzungen eine Punktwertstabilisierung zu erreichen, um dem sogenannten Hamsterradeffekt entgegenzuwirken und damit zugleich den Vertrags(zahn)ärzten Kalkulationssicherheit zu geben (BSG aaO RdNr 24). In Bezug auf diese Ziele sind nur solche Änderungen der Praxisstruktur von Bedeutung, die der Praxis einen nicht gerechtfertigten Vorteil verschaffen, sie also entweder (teilweise) von den Auswirkungen der Begrenzung der Gesamtvergütungen verschonen oder ihnen die Möglichkeit zu einer nicht gerechtfertigten Ausweitung der Leistungsmenge geben.
Die Beachtung der Ziele der Honorarverteilung erfordert nicht, bei Änderungen in der personellen Zusammensetzung einer Gemeinschaftspraxis mehrere zeitanteilige Jahreshonorarbescheide zu erteilen, weil auch der Jahresbezug keine zusätzlichen Anreize für eine zahnmedizinisch nicht indizierte Mengenausweitung gibt. Hier hat sich die mit dem Eintritt der Klägerin zu 3. verbundene Erhöhung der Kontingentgrenze ohnehin nicht in dem Sinne ausgewirkt, dass es nachfolgend zu einer Unterschreitung der - anteiligen - Kontingentgrenze und damit zu einem Ausgleich vorangegangener Überschreitungen gekommen ist. Denn ausweislich der von der Beklagten erteilten "Jahreshonorarbescheide" wurde die (zeitanteilige) Kontingentgrenze allein im Quartal I/2003 nicht ausgeschöpft; in den nachfolgenden Quartalen - auch im Quartal IV/2003 - wurde sie hingegen überschritten. Selbst wenn sich aber der Eintritt eines weiteren Partners in die Gemeinschaftspraxis im Sinne einer nachfolgenden Unterschreitung der Kontingentgrenze auswirken würde, dürfte die Ursache hierfür darin liegen, dass der neue Partner mutmaßlich im ersten Quartal seiner Tätigkeit noch nicht den vollen Leistungsumfang erreicht hat. Die dadurch eröffnete Möglichkeit, ggf vorangegangene Überschreitungen auszugleichen, ist im Rahmen grundsätzlich jahresbezogener Budgetregelungen hinzunehmen, da diesen die Möglichkeit zum Ausgleich quartalsbezogener Schwankungen immanent ist.
(3) Auch im Übrigen ist eine Übertragung der im Senatsurteil vom 21.5.2003 angeführten Grundsätze auf die vorliegende Fallgestaltung nicht angezeigt. Die Ausführungen des Senat, auch der Schutz des neuen Praxispartners spreche dafür, Einzel- und Gemeinschaftspraxis im Zeitablauf nicht als Einheit zu sehen (BSG MedR 2004, 172, 173 = USK 2003-135 S 844), beziehen sich allein auf den seinerzeit zu beurteilenden Übergang von einer Einzelpraxis in eine Gemeinschaftspraxis, nicht aber auf einen Mitgliederwechsel innerhalb einer Gemeinschaftspraxis. Dies folgt bereits daraus, dass nach der Rechtsprechung des Senats eine fortwährende Haftung der Gemeinschaftspraxis - und damit der aktuellen Mitglieder - für gegen sie gerichtete Forderungen besteht (vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 57 RdNr 16). Auch ergäbe sich ein Wertungswiderspruch, wenn der Eintritt neuer Gesellschafter in eine Gemeinschaftspraxis dazu führte, dass sie im Rahmen der Honorarverteilung nicht als einheitliche Gemeinschaftspraxis angesehen wird, obwohl nach der Rechtsprechung des Senats eine durchgängige Haftung der Gemeinschaftspraxis bzw ihrer Mitglieder für Verpflichtungen der "Vorgänger-Gemeinschaftspraxis" besteht (vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 57 RdNr 16). Konkret würde der erst im Quartal IV/2003 eingetretenen Klägerin zu 3. höheres, aus einem jahresbezogenen Ausgleich resultierendes Honorar versagt, während sie andererseits für etwaige Honorarrückforderungen - etwa aus sachlich-rechnerischen Richtigstellungen für die vorangegangenen Quartale des Jahres 2003 - mit haften würde.
Schließlich wäre es auch mit Blick auf den Gleichheitssatz des Art 3 Abs 1 GG begründungsbedürftig, warum Einzelzahnärzten (sowie personell nicht veränderten Gemeinschaftspraxen) ein Ausgleich von unterjährigen Schwankungen im Leistungs- und Abrechnungsvolumen gestattet wird, Gemeinschaftspraxen dies bei einer in der Praxis keineswegs ungewöhnlichen Änderung der Zusammensetzung im Laufe eines Jahres hingegen verwehrt wird. Dies gilt umso mehr, als derartige unterjährige Schwankungen im Regelfall nicht auf gezielter Lenkung durch die beteiligten Ärzte beruhen, sondern eher jahreszeitlich oder durch das Inanspruchnahmeverhalten der Patienten bedingt sein dürften.
bb. Der vom LSG gefundenen Auslegung stehen auch die im Urteil des BSG vom 5.5.2010 (B 6 KA 21/09 R - SozR 4-2500 § 85 Nr 57) dargelegten Grundsätze nicht entgegen. Denn der Senat hat sich in dieser Entscheidung mit einer Konstellation befasst, in der im ersten Quartal des Jahres eine Einzelpraxis betrieben worden war, und anschließend eine Gemeinschaftspraxis in wechselnder Zusammensetzung. In dem Wechsel von einer Einzel- zu einer Gemeinschaftspraxis hat der Senat eine Statusänderung gesehen, die zu einer getrennten und damit zeitanteiligen Berechnung der Degression verpflichtet. Das kann nicht auf die kontinuierliche Führung einer Gemeinschaftspraxis in wechselnder personeller Zusammensetzung und insbesondere nicht auf die Konstellation übertragen werden, dass in einzelnen Quartalen nur zwei statt - wie im ersten und vierten Quartal - drei Zahnärzte zusammenarbeiten. Die in der genannten Entscheidung (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 57 RdNr 34) vom BSG hervorgehobene Gefahr einer Mehrfachberücksichtigung der wechselnden Mitglieder stellt sich vorliegend nicht, weil der HVM bei nicht ganzjähriger Tätigkeit der Zahnärzte in der Gemeinschaftspraxis eine jeweils zeitanteilige Berücksichtigung vorgibt. Auch die jene Entscheidung prägende Problematik, dass eine jahresbezogene Degressionsberechnung zu einer Übertragung der degressionsbedingten "Altverbindlichkeiten" aus der Einzelpraxis auf die Mitglieder der nachfolgenden Gemeinschaftspraxis geführt hätte - in dem Sinne, dass die Mitglieder der Gemeinschaftspraxis degressionsbedingte Honorarkürzungen zu tragen gehabt hätten, obwohl die Überschreitung der Degressionsgrenzen weitgehend auf den Umfang der noch in Einzelpraxis durchgeführten vertragszahnärztlichen Tätigkeit eines ihrer Mitglieder zurückzuführen war (s BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 57 RdNr 37 ff) - ist vorliegend nicht gegeben.
d. Da sich die Verpflichtung der Beklagten, der Beigeladenen einen einheitlichen Jahreshonorarbescheid zu erteilen, somit bereits aus den normativen Regelungen des HVM ergibt, bedarf es keiner Ausführungen dazu, ob dieses Ergebnis auch aus dem Umstand einer rechtlichen Verselbstständigung der Gemeinschaftspraxis herzuleiten ist. Daher kommt es auch nicht darauf an, welche Folgerungen aus § 39 des Gesellschaftsvertrages zu ziehen sind.
3. Der Hilfsantrag geht schon deshalb ins Leere, weil die Kläger entgegen der Annahme der Beklagten in der Berufungsinstanz keine (gesonderte) Klage erhoben haben. Vielmehr haben sie im Rahmen des Berufungsverfahrens ihre ursprüngliche kombinierte Anfechtungs- und Bescheidungsklage in einen kombinierten Anfechtungs- und bezifferten Leistungsantrag umgestellt, nachdem zwischen den Beteiligten Einigkeit über die Höhe der von der Beigeladenen im Falle des klägerischen Obsiegens zu erwartenden Honorarnachzahlung erzielt worden war. Diese Umstellung des Antrags bewirkt keine Klageänderung, sondern lediglich eine statthafte Präzisierung des sachdienlichen Begehrens unter Berücksichtigung der konkreten prozessualen Situation iS des § 99 Abs 3 Nr 2 SGG (BSG SozR 4-2500 § 106a Nr 5 RdNr 11 - zum umgekehrten Fall einer Umstellung des ursprünglich bezifferten Leistungsantrags in einen Bescheidungsantrag).
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Halbsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach hat die Beklagte die Kosten des erfolglos eingelegten Rechtsmittels zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO). Eine Erstattung der Kosten der Beigeladenen ist nicht veranlasst, da diese keine Anträge gestellt hat (§ 162 Abs 3 VwGO, vgl dazu BSGE 96, 257 = SozR 4-1300 § 63 Nr 3, RdNr 16).
Fundstellen
FA 2012, 192 |
MedR 2012, 308 |
NZS 2011, 7 |
SGb 2011, 697 |
Breith. 2012, 626 |