Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. Hilfsmittel. behindertengerechtes Dreirad für ein Kind. Grundbedürfnis des täglichen Lebens. Teilhabe
Leitsatz (amtlich)
Zum Anspruch eines Kindes auf Ausstattung mit einem behindertengerechten Dreirad als Hilfsmittel der gesetzlichen Krankenversicherung.
Normenkette
SGB V § 33 Abs. 1 S. 1
Verfahrensgang
Tatbestand
Der Kläger begehrt von der Beklagten die Versorgung mit einem behindertengerechten Dreirad.
Der 1989 geborene Kläger leidet an Folgen einer Frühgeburt mit Sauerstoffmangel. Es besteht eine Fußfehlstellung links nach angeborenem Klumpfuß, eine Teillähmung der Beine und eine Fehlbildung der linken Hand. Einen ersten Antrag auf Übernahme der Kosten für ein behindertengerechtes Fahrrad lehnte die beklagte Krankenkasse mit Bescheid vom 2. März 1999 ab, weil es sich hierbei um einen allgemeinen Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens handele. Im Oktober 1999 reichte der Kläger bei der Beklagten eine vertragsärztliche Verordnung für ein behindertengerecht ausgestattetes Dreirad ein, das 4.029,83 DM kosten sollte. Der hierzu von der Beklagten konsultierte Gutachter des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung führte unter Bezugnahme auf ein ihm vorliegendes Gutachten zum Pflegebedarf des Klägers aus, der Kläger könne mittlere Wegstrecken bis zu 2 km unter Verwendung vorhandener Beinschienen selbstständig bewältigen. Es sei möglich, dass er wegen der Funktionsstörungen der unteren Gliedmaße ein handelsübliches Fahrrad nicht benutzen könne. Das Radfahren bedeute bei ihm jedoch keine wesentliche therapeutische Ergänzung zu der wöchentlich durchgeführten krankengymnastischen Behandlung. Die Beklagte lehnte daraufhin den Antrag des Klägers mit Bescheid vom 16. November 1999 erneut ab; der Widerspruch blieb erfolglos (Widerspruchsbescheid vom 15. Juni 2000).
Das Sozialgericht (SG) hat die Klage mit Urteil vom 15. Dezember 2000 abgewiesen: Die Mobilität des Klägers sei sichergestellt, da die Einschränkung der Gehfähigkeit durch vorhandene Hilfsmittel ausgeglichen werde. Die Möglichkeit der schnelleren Fortbewegung mittels eines Fahrrades stelle kein elementares Grundbedürfnis dar. Auf die Berufung des Klägers hat das Landessozialgericht (LSG) das erstinstanzliche Urteil durch Urteil vom 4. Dezember 2001 geändert und der Klage stattgegeben: Das vom Kläger begehrte Dreirad sei erforderlich, um ihm das selbstständige Radfahren zu ermöglichen. Grundsätzlich zähle das Radfahren als solches nicht zu den von den Krankenkassen zu befriedigenden Grundbedürfnissen. Im Anschluss an die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) im Urteil vom 16. April 1998 (SozR 3-2500 § 33 Nr 27) sei bei Kindern und Jugendlichen ein über die Erschließung des körperlichen Freiraums hinausgehendes Grundbedürfnis anzuerkennen, zur Vermeidung einer drohenden Isolation an der üblichen Lebensgestaltung ihrer Altersgruppe teilnehmen zu können. Hieraus ergebe sich, dass behinderte Kinder und Jugendliche, die kein handelsübliches Fahrrad führen könnten, Anspruch auf ein behindertengerechtes Rad hätten.
Mit der vom LSG zugelassenen Revision rügt die Beklagte eine Verletzung von § 33 Abs 1 Satz 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V). Das LSG sei zu Unrecht davon ausgegangen, dass die Möglichkeit des Fahrradfahrens immer erforderlich sei, um eine drohende Isolation zu vermeiden. Hierbei habe das Gericht übersehen, dass das Fahrradfahren vornehmlich dazu diene, Wegstrecken zurückzulegen und weniger, bei der Tätigkeit des Fahrradfahrens selbst soziale Integration zu erfahren. In der Regel finde ein sozialer Kontakt erst am Zielort der Wegstrecke statt. Der kontaktfreudige Kläger habe keinerlei Anhaltspunkte dafür vorgetragen, dass ihm ohne die Versorgung mit dem beantragten Hilfsmittel die Isolation drohe.
Die Beklagte beantragt,
das Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen vom 4. Dezember 2001 zu ändern und die Berufung des Klägers gegen das Urteil des SG Aachen vom 15. Dezember 2000 zurückzuweisen.
Der Kläger hat im Revisionsverfahren keine Anträge gestellt.
Entscheidungsgründe
Die Revision der Beklagten ist nicht begründet. Das LSG hat zutreffend erkannt, dass dem Kläger gegen die Beklagte ein Anspruch auf Versorgung mit dem von ihm begehrten Therapie-Dreirad zusteht.
Nach § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs 4 SGB V ausgeschlossen sind. Die Vorinstanzen sind übereinstimmend zutreffend davon ausgegangen, dass es sich bei dem streitigen Dreirad nicht um einen Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens handelt, weil es speziell für die Bedürfnisse behinderter Menschen konstruiert worden ist und nur von Behinderten eingesetzt wird (BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 33). Es ist zudem nicht durch die zu § 34 Abs 4 SGB V erlassene Rechtsverordnung von der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung (KV) ausgenommen.
Die Ermöglichung allein des Fahrradfahrens für einen behinderten Menschen, der ein handelsübliches Fahrrad nicht benutzen kann, fällt nicht in die Leistungspflicht der gesetzlichen KV. Der Senat hat in ständiger Rechtsprechung deutlich gemacht, dass der gesetzlichen KV allein die medizinische Rehabilitation (Reha) obliegt, also die möglichst weit gehende Wiederherstellung der Gesundheit und der Organfunktionen einschließlich der Sicherung des Behandlungserfolges, um ein selbstständiges Leben führen und die Anforderungen des Alltags meistern zu können. Eine darüber hinausgehende berufliche oder soziale Reha, die auch die Versorgung mit einem Hilfsmittel umfassen kann, ist hingegen Aufgabe anderer Sozialleistungssysteme (vgl hierzu im Einzelnen: BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 32). Hieran hat sich auch durch die Einführung des Sozialgesetzbuchs Neuntes Buch (SGB IX) "Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen" nichts geändert. Die Förderung der Selbstbestimmung des behinderten Menschen und seiner gleichberechtigten Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft durch Versorgung mit Hilfsmitteln fällt danach nur dann in die Leistungspflicht der gesetzlichen KV, wenn sie die Auswirkungen der Behinderung nicht nur in einem bestimmten Lebensbereich (Beruf/Gesellschaft/Freizeit), sondern im gesamten täglichen Leben ("allgemein") beseitigt oder mildert und damit ein "Grundbedürfnis des täglichen Lebens" betrifft (stRspr, vgl zuletzt Urteil des Senats vom 6. August 1998 - B 3 KR 3/97 R = SozR 3-2500 § 33 Nr 29; SozR 3-2500 § 33 Nr 5, 27 und 32 sowie zuvor bereits: SozR 2200 § 182b Nr 12, 30, 34, 37 jeweils mwN).
Nach stRspr gehören zu derartigen Grundbedürfnissen die allgemeinen Verrichtungen des täglichen Lebens wie Gehen, Stehen, Greifen, Sehen, Hören, Nahrungsaufnahme, Ausscheidung, elementare Körperpflege, das selbstständige Wohnen sowie die Erschließung eines gewissen körperlichen und geistigen Freiraums, die auch die Aufnahme von Informationen, die Kommunikation mit anderen sowie das Erlernen eines lebensnotwendigen Grundwissens (Schulwissens) umfassen (vgl zum Ganzen BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 29 mwN).
Der Senat sieht auch die elementare "Bewegungsfreiheit" als Grundbedürfnis an (SozR 3-2500 § 33 Nr 7 - Rollstuhlboy). Es wird bei Gesunden durch die Fähigkeit des Gehens, Laufens, Stehens etc sichergestellt. Ist diese Fähigkeit durch eine Behinderung beeinträchtigt, so richtet sich die Notwendigkeit eines Hilfsmittels in erster Linie danach, ob dadurch der Bewegungsradius in diesem Umfang erweitert wird, den ein Gesunder üblicherweise noch zu Fuß erreicht. Dient ein behindertengerechtes Fahrzeug nur dem Zweck, einen größeren Radius als ein Fußgänger zu erreichen, so ist es iS des § 33 Abs 1 SGB V nicht notwendig. Nur wenn durch das Fahrzeug ein weiter gehendes Grundbedürfnis gedeckt wird, kann es ein Hilfsmittel der gesetzlichen KV sein. Der Senat hat derartige Umstände bei einem querschnittsgelähmten Jugendlichen angenommen, der auf den Rollstuhl angewiesen war (Rollstuhl-Bike für Jugendliche - SozR 3-2500 § 33 Nr 27). Die Notwendigkeit der Hilfsmittelversorgung ergab sich hier nicht aus der rein quantitativen Erweiterung des Bewegungsradius, sondern aus dem Gesichtspunkt der Integration des behinderten Jugendlichen in das Lebensumfeld nichtbehinderter Gleichaltriger (zur vergleichbaren Ermöglichung des Schulbesuchs vgl SozR 2200 § 182b Nr 13 - Faltrollstuhl).
In der Entwicklungsphase von Kindern und Jugendlichen, zumindest bis zur Vollendung des 15. Lebensjahres, lassen sich die Lebensbereiche nicht in der Weise trennen wie bei Erwachsenen, nämlich in die Bereiche Beruf, Gesellschaft und Freizeit. Der Senat hat deshalb stets nicht nur die Teilnahme am allgemeinen Schulunterricht als Grundbedürfnis von Kindern und Jugendlichen angesehen (SozR 2200 § 182 Nr 73: Sportbrille; SozR 3-2500 § 33 Nr 22: Computer), sondern er sieht auch ein Grundbedürfnis in der Teilnahme an der sonstigen üblichen Lebensgestaltung Gleichaltriger als Bestandteil des sozialen Lernprozesses (SozR 3-2500 § 33 Nr 27). Der durch die Hilfsmittelversorgung anzustrebende Behinderungsausgleich ist auf eine möglichst weit gehende Eingliederung des behinderten Kindes bzw Jugendlichen in den Kreis Gleichaltriger ausgerichtet. Er setzt nicht voraus, dass das begehrte Hilfsmittel nachweislich unverzichtbar ist, eine Isolation des Kindes zu verhindern. Denn der Integrationsprozess ist ein multifaktorielles Geschehen, bei dem die einzelnen Faktoren nicht isoliert betrachtet und bewertet werden können. Es reicht deshalb aus, wenn durch das begehrte Hilfsmittel die gleichberechtigte Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft wesentlich gefördert wird.
Für den Kläger ist das begehrte Dreirad mehr als bloßer Fahrradersatz. Denn die bei ihm vorhandene, durch eine Fußfehlstellung und eine Teillähmung der Beine eingeschränkte Gehfähigkeit lässt eine Teilnahme an vielen der üblichen Betätigungen Gleichaltriger nicht zu. Dem steht nicht entgegen, dass der Kläger unter Verwendung vorhandener Beinschienen - bzw nach einer zwischenzeitlich durchgeführten Operation mit Hilfe von orthopädischen Schuhen und Stabilisatoren - in der Lage ist, ca 2 km ohne fremde Hilfe zu Fuß zurück zu legen. Eine Integration in den Kreis gleichaltriger Jugendlicher ist nicht schon dann erreicht, wenn der Jugendliche überhaupt in der Lage ist, eine gewisse Wegstrecke eigenständig zurück zu legen; damit kann er allenfalls Ziele aufsuchen, an denen sich andere Jugendliche aufhalten. Er ist damit aber nicht in der Lage, dem Bewegungsdrang Jugendlicher im jeweils erforderlichen Umfang auch zu folgen. Dieser Bewegungsdrang, der in raschen Ortswechseln, aber auch in Spielen mannigfaltiger Art zum Ausdruck kommt, erfordert die Fähigkeit zur schnellen Reaktion, damit eine Teilnahme an solchen Betätigungen überhaupt möglich bleibt. Benötigt ein behinderter Jugendlicher erheblich mehr Zeit, um etwa die beim Spielen üblichen Strecken zurück zu legen, so ist nach aller Lebenserfahrung die Bereitschaft seiner Altersgenossen, ihn teilnehmen zu lassen, sehr begrenzt; von Kindern kann insoweit nicht das Maß an Toleranz und Rücksichtnahme erwartet werden, das die Gesellschaft bei Erwachsenen voraussetzt. Mit dem seiner Behinderung angepassten Dreirad wird der Kläger in die Lage versetzt, seinen Altersgenossen im Spiel zu folgen, sei es, dass diese dabei ein Fahrrad benutzen oder auch nur von ihren gesunden flinken Beinen Gebrauch machen.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 Sozialgerichtsgesetz.
Fundstellen
Haufe-Index 845620 |
FEVS 2003, 98 |
NZS 2003, 482 |
SozR 3-2500 § 33, Nr. 46 |