Entscheidungsstichwort (Thema)
Kassenzahnärztliche Vereinigung. Berichtigung eines fehlerhaften Honorarbescheides. Vierjährige Ausschlussfrist. Fristbeginn mit Tag der Bekanntgabe des ursprünglichen Bescheides. Berichtigung fehlerhafter Degressionsbescheide
Leitsatz (redaktionell)
1. Es obliegt der Kassen(Zahn)ärztlichen Vereinigung, die vom Vertrags(zahn)arzt vorgelegten Honorarabrechnungen rechnerisch und gebührenordnungsmäßig zu überprüfen und im Falle ihrer Fehlerhaftigkeit richtigzustellen. Die zur – auch nachgehenden – Richtigstellung vom BSG entwickelten Grundsätze (Urteil vom 14.12.2005 – BSGE 96, 1; Urteil vom 8.2.2006 – SozR 4-2500 § 106a Nr 1 RdNr 12) gelten entsprechend, wenn sich nicht die Honorarberechnung im engeren Sinne nachträglich als unrichtig herausstellt, sondern die Vorschriften über die Honorarminderung gemäß § 85 Abs. 4b bis e SGB V fehlerhaft angewandt worden sind.
2. Für sachlich-rechnerische Richtigstellungen (hier: bestandskräftiger Honorarbescheide) gilt ebenso wie für den Erlass von Prüfbescheiden in Wirtschaftlichkeitsprüfungsverfahren und für Bescheide zur Umsetzung der degressionsbedingten Honorarminderung eine vierjährige Ausschlussfrist, innerhalb derer Richtigstellungsbescheide der Kassen(Zahn)ärztlichen Vereinigung dem Betroffenen bekannt gegeben werden müssen (st.Rspr. des BSG; vgl zuletzt Urteil vom 6.9.2006, B 6 KA 40/05 R). Nach Ablauf dieser Frist ist eine Richtigstellung auf der Rechtsgrundlage der bundesmantelvertraglichen Richtigstellungsvorschriften ausgeschlossen; sie ist dann nur noch nach Maßgabe der Vertrauensausschlusstatbestände des § 45 Abs. 2 S. 3 iVm Abs. 4 S. 1 SGB X möglich.
3. Die Ausschlussfrist für den Erlass des Berichtigungsbescheides beginnt nicht mit dem Ende des Jahres, in dem die ursprünglichen, als fehlerhaft erkannten Bescheide bekannt gegeben worden sind, sondern mit dem Tag nach der Bekanntgabe des Bescheides für das jeweils betroffene Quartal.
Orientierungssatz
1. Degressionsbedingte Honorarminderungen sind gegenüber Zahnärzten binnen einer vierjährigen Ausschlussfrist umzusetzen. Diese Frist beginnt mit dem Tag der Bekanntgabe des ersten für den Abrechnungszeitraum maßgeblichen Honorarbescheides.
2. Stellt sich der erste Degressionsbescheid erst später als fehlerhaft heraus, so muss dessen Berichtigung ebenfalls innerhalb einer (weiteren) vierjährigen Ausschlussfrist erfolgen (vgl BSG vom 28.3.2007 - B 6 KA 22/06 R = BSGE 98, 169 = SozR 4-2500 § 85 Nr 35).
Normenkette
SGB X §§ 111, 113, 37 Abs. 2, §§ 45, 26; SGB V § 85 Abs. 4b; SGB I § 45 Abs. 1; SGB IV § 25 Abs. 1, § 27 Abs. 2
Verfahrensgang
Tatbestand
Die Beteiligten streiten um die Rückforderung von Honorar und dabei vorrangig um die Frage, ab welchem Zeitpunkt die Ausschlussfrist für Honorarberichtigungen zu laufen beginnt.
Der Kläger, der als Oralchirurg an der vertragsärztlichen Versorgung teilnimmt, rechnete in den ersten beiden Quartalen des Jahres 1997, in dem er überwiegend einen Assistenten beschäftigt hatte, insgesamt 487.376 Punkte ab. Bei der Berechnung der Punktmengengrenze ging die beklagte Kassenzahnärztliche Vereinigung (KZÄV) davon aus, dass nach der - inzwischen wieder rückgängig gemachten - Aufhebung der Vorschriften zum degressiven Punktwert (§ 85 Abs 4b ff SGB V) zum 30.6.1997 Honorarminderungen nur einträten, wenn Vertragszahnärzte die in diesen Vorschriften festgesetzten Grenzwerte bereits in den ersten beiden Quartalen des Jahres 1997 überschritten hatten. Da die Beklagte annahm, die vom Kläger abgerechnete Punktmenge liege unterhalb der Degressionsgrenze, verminderte sie sein Honorar für die beiden ersten Quartale des Jahres 1997 zunächst nicht.
Durch Urteil vom 3.12.1997 entschied das Bundessozialgericht (BSG), dass Zahnärzten die volle degressionsfreie Menge von 349.999 Punkten nur anzurechnen ist, wenn sie ihre Tätigkeit im ganzen Kalenderjahr ausübten, bei nur zeitweiser Tätigkeit hingegen nur entsprechend der Dauer der Tätigkeit ( 6 RKa 79/96 = USK 97155 ). Die Landesverbände der Krankenkassen forderten daraufhin die Beklagte auf, die Degressionsvorschriften für das Jahr 1997 so anzuwenden, dass den Zahnärzten lediglich die hälftigen Grenzbeträge zustünden. Honorarminderungen seien deshalb schon festzusetzen, wenn die Hälfte der degressionsfreien Punktmenge in den ersten beiden Quartalen des Jahres 1997 überschritten worden sei.
Die Krankenkassen rechneten dementsprechend laufende Gesamtvergütungsforderungen der KZÄV gegen ihre Ansprüche auf Abführung von Degressionsbeträgen auf der Grundlage des § 85 Abs 4e SGB V auf. Daraufhin verklagte die Beklagte einerseits die Krankenkassen auf Auszahlung der vollen vereinbarten Gesamtvergütungen und erließ andererseits gegenüber den Zahnärzten, die unter Zugrundelegung der Rechtsauffassung der Krankenkassen mit Honorarkürzungen in Folge der geringeren Punktmengengrenzen rechnen mussten, Berichtigungs- und Honorarrückforderungsbescheide. Der entsprechende Bescheid gegenüber dem Kläger erging mit Datum vom 19.11.2001 und beruhte auf der Annahme, ihm stehe lediglich ein degressionsfreies Punktzahlvolumen von 266.479 Punkten für die ersten beiden Quartale des Jahres 1997 zu. Diesen Grenzbetrag hatte der Kläger deutlich überschritten. Daraus ergab sich eine Honorarrückforderung in Höhe von 53.341,22 Euro.
Mit ihren Klagen gegen die Krankenkassen blieb die Beklagte ohne Erfolg. Der Senat hat mit Urteil vom 27.4.2005 (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 15) entschieden, dass beim Vollzug der Vorschriften zum degressiven Punktwert in der vertragszahnärztlichen Versorgung im Jahre 1997 die Jahrespunktmengengrenzen in Folge der des Außerkrafttretens der Regelung mit Ablauf des 30.6.1997 nur zeitanteilig zu berücksichtigen waren.
Das Sozialgericht (SG) hat den vom Kläger angefochtenen Neuberechnungs- und Rückforderungsbescheid aufgehoben, da die Beklagte die Honorarbescheide für die beiden ersten Quartale des Jahres 1997 nur innerhalb einer vierjährigen Ausschlussfrist habe korrigieren können. Diese Frist sei bei Erlass des Degressionskorrektur- und Honorarrückforderungsbescheides vom 19.11.2001 bereits abgelaufen gewesen (Urteil vom 26.4.2004) . Auf die Berufung der Beklagten hat das Landessozialgericht (LSG) das Urteil aufgehoben und die Klage abgewiesen. Die Beklagte habe die ursprünglichen Honorarbescheide für die Quartale I und II/1997 auf der Grundlage ihres Honorarverteilungsmaßstabs (HVM) mit hinreichend bestimmten Vorbehalten hinsichtlich einer endgültigen Feststellung der degressionsfreien Punktmenge versehen. Schützenswertes Vertrauen habe sich bei dem Kläger nicht bilden können, weil die Beklagte ihre Mitglieder zutreffend bereits im Jahre 1999 darauf hingewiesen habe, dass die Krankenkassen ihre - der Beklagten - Auffassung zur Anwendung der Vorschriften zum degressiven Punktwert infolge der Aufhebung des § 85 Abs 4b ff SGB V zum 30.6.1997 nicht teilten. Schließlich sei auch die vierjährige Ausschlussfrist für die Korrektur der ursprünglichen Honorarbescheide gewahrt. Diese habe nicht mit dem Erlass der Bescheide für die Quartale I und II/1997 im April und im Oktober 1997, sondern erst am 1.1.1998 zu laufen begonnen. Jedenfalls für nicht quartalsbezogene Korrekturbescheide sei in Fortentwicklung der bisherigen Rechtsprechung des BSG für den Beginn der Ausschlussfrist nicht auf den Tag der Bekanntgabe des ursprünglichen Honorarbescheides, sondern auf den Ablauf des Jahres abzustellen, in dem der Bescheid ergangen sei (Hinweis aufLSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 28.4.2004 - L 11 KA 150/03 - zur nachträglichen Verminderung der Gesamtvergütung). Hieran sei auch für die Korrektur von Bescheiden über die Auswirkungen der Degression festzuhalten (Urteil vom 10.5.2006) .
Mit seiner Revision rügt der Kläger, die Auffassung des LSG zum Beginn der Ausschlussfrist für den Erlass von Korrekturbescheiden verletze Bundesrecht und stehe mit der bisherigen Rechtsprechung des BSG nicht in Einklang. Zudem habe die vom LSG in den Mittelpunkt seiner Argumentation gestellte Betrachtung eines gesamten Jahres (hier: 1997) gerade nicht stattgefunden. Die Regelung des § 85 Abs 4b SGB V habe ausdrücklich nur für die beiden ersten Quartale des Jahres 1997 gegolten, und die Bescheide der Beklagten über die Auswirkung der Degression seien nur für diese beiden Quartale korrigiert worden. Weiterhin seien die den Honorarbescheiden für die streitbefangenen Quartale beigefügten Vorbehalte hinsichtlich künftiger Rechtsänderungen nicht bestimmt genug iS der Rechtsprechung des BSG gewesen. Schließlich komme ihm - dem Kläger - Vertrauensschutz zu, weil er mit den komplizierten Anwendungsfragen hinsichtlich der Regelung über den degressiven Punktwert nicht vertraut gewesen sei und sich darauf verlassen habe, dass die Rechtsauffassung der Beklagten zutreffend sei.
Der Kläger beantragt,
das Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen vom 10.5.2006 aufzuheben und die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Münster vom 26.4.2004 zurückzuweisen.
Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
Sie ist der Auffassung, der Kläger könne sich auf Vertrauensschutz nicht berufen. Das BSG habe mit Urteil vom 27.4.2005 im Rechtsstreit zwischen ihr und den Krankenkassen deutlich gemacht, dass sich im Hinblick auf die Korrektur der gesetzlichen Vorschriften schutzwürdiges Vertrauen nicht habe bilden können. Im Rechtsverhältnis zwischen der KZÄV und den Vertragszahnärzten könne diese Frage nicht abweichend bewertet werden. Zu Recht habe das LSG die Rechtsprechung des Senats zur Ausschlussfrist bei Honorarberichtigungen nicht unmodifiziert auf die hier zu beurteilende Korrektur von Degressionsbescheiden übertragen. Der bisherigen Rechtsprechung des Senats liege eine quartalsbezogene Betrachtungsweise zugrunde; die Honorarminderungen im Rahmen der Degressionsvorschriften würden jedoch nicht isoliert bei der jeweiligen Quartalsabrechnung vorgenommen, sondern ab Erreichen der Punktmengengrenze fortlaufend für den Leistungszeitraum eines Kalenderjahres weitergeführt. Damit beträfen die Honorarminderungen hier trotz des Außerkrafttretens des § 85 Abs 4b SGB V mit Ablauf des 30.6.1997 das Gesamthonorar des Klägers für das Kalenderjahr 1997. Deshalb habe das LSG folgerichtig den Fristbeginn zur Berichtigung der Degressionsbescheide mit dem Ablauf des Kalenderjahres 1997 angenommen. Mit ihrem Bescheid vom 19.11.2001 habe sie die ihr zustehende Vierjahresfrist gewahrt.
Entscheidungsgründe
Die Revision des Klägers hat Erfolg. Das LSG hat der Berufung der Beklagten gegen das Urteil des SG zu Unrecht stattgegeben. Der angefochtene Korrektur- und Honorarkürzungsbescheid der Beklagten ist, wie das SG zutreffend entschieden hat, rechtswidrig.
Rechtsgrundlage dieses Bescheides sind die Vorschriften im Bundesmantelvertrag-Zahnärzte - BMV-Z - und im Ersatzkassenvertrag-Zahnärzte - EKV-Z - ( § 19 Buchst a BMV-Z vom 13.11.1985 sowie § 12 Abs 1 EKV-Z in der ab 1.1.1989 bis zum 31.12.2004 geltenden Fassung ) sowie § 50 SGB X. Danach obliegt es der KZÄV, die vom Vertragszahnarzt vorgelegten Honorarabrechnungen rechnerisch und gebührenordnungsmäßig zu überprüfen und im Falle ihrer Fehlerhaftigkeit richtigzustellen. Die zur - auch nachgehenden - Richtigstellung vom Senat entwickelten Grundsätze (Urteil vom 14.12.2005 - BSGE 96, 1 = SozR 4-2500 § 85 Nr 22, jeweils RdNr 11; Urteil vom 8.2.2006 - SozR 4-2500 § 106a Nr 1 RdNr 12 ) gelten entsprechend, wenn sich nicht die Honorarberechnung im engeren Sinne nachträglich als unrichtig herausstellt, sondern die Vorschriften über die Honorarminderung gemäß § 85 Abs 4b bis e SGB V fehlerhaft angewandt worden sind .
Die tatbestandlichen Voraussetzungen für eine Berichtigung der dem Kläger von der Beklagten erteilten Honorarbescheide für seine Leistungen in den Quartalen I und II/1997 sind erfüllt. Zumindest dem Bescheid für das Quartal II/1997 liegt implizit die Rechtsauffassung zugrunde, trotz des Außerkrafttretens von § 85 Abs 4b bis 4e SGB V zum 30.6.1997 (Art 1 Nr 28 Buchst e iVm Art 19 Abs 6 des 2. GKV-Neuordnungsgesetzes ≪2. GKV-NOG≫ vom 23.6.1997 - BGBl I 1520;dazu näher Urteil des Senats vom 27.4.2005 - SozR 4-2500 § 85 Nr 15 RdNr 9) habe den Zahnärzten die gesetzlich festgelegte degressionsfreie Punktmengengrenze von 349.999 Punkten für die beiden ersten Quartale des Jahres 1997 zugestanden. In Umsetzung dieser Rechtsauffassung setzte die Beklagte zunächst keine Honorarminderung für den Kläger fest, weil sie davon ausging, der Kläger habe mit den ca 487.000 Punkten, die er in den ersten beiden Quartalen des Jahres 1997 abgerechnet hatte, den für ihn aufgrund der Beschäftigung eines weiteren Zahnarztes erhöhten Grenzwert (§ 85 Abs 4b Satz 10 SGB V) nicht überschritten. Diese Rechtsauffassung ist jedoch unzutreffend und führt dazu, dass die darauf beruhenden Bescheide rechtswidrig sind.
Der Senat hat mit Urteil vom 3.12.1997 (USK 97155, S 955) entschieden, schon aus dem Wortlaut des § 85 Abs 4b SGB V mit der Verknüpfung der drei Elemente Gesamtpunktmenge, Vertragszahnarzt und Kalenderjahr sei zu schließen, dass für die Anrechnung einer degressionsfreien Punktmenge von 349.999 Punkten die Tätigkeit als Vertragszahnarzt für das volle Kalenderjahr gegeben sein müsse. Bei einer nicht das gesamte Kalenderjahr umfassenden Tätigkeit laufe es dem Sinn und Zweck der Regelung - und zwar sowohl dem Finanzierungsaspekt als auch den Qualitätszielen - zuwider, wenn gleichwohl die im Gesetz für das gesamte Kalenderjahr vorgesehene degressionsfreie Punktmenge zuerkannt würde (ebenso Urteil vom 8.2.2006 - B 6 KA 27/05 R - RdNr 12, GesR 2006, 365 ). Mit Urteil vom 27.4.2005 (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 15 RdNr 11) hat der Senat diese Rechtsprechung weitergeführt und dargelegt, dass dann, wenn die vertragszahnärztliche Tätigkeit nicht für das gesamte Kalenderjahr von den Degressionsregelungen erfasst wird, weil der Gesetzgeber jene Vorschriften nach Ablauf des ersten Kalenderhalbjahres außer Kraft gesetzt hat, auch nur die zeitanteilig verminderten Grenzen für die degressionsfreien Punktmengen zur Anwendung kommen können. Das stellt der Kläger in diesem Verfahren auch nicht mehr in Abrede.
Gleichwohl ist der angefochtene Korrektur- und Honorarrückforderungsbescheid rechtswidrig. Ob er unter dem Gesichtspunkt des Vertrauensschutzes zu beanstanden ist, bedarf hier keiner Entscheidung. Die Beklagte hat nämlich die für eine Korrektur von Honorar- und auch von Degressionsbescheiden geltende Ausschlussfrist von vier Jahren nicht gewahrt. Der Honorarbescheid für das Quartal II/1997 datiert nach den Angaben im Widerspruchsbescheid der Beklagten vom 23.10.1997. Ob diese Angabe richtig ist, hat das LSG nicht iS des § 163 SGG feststellen können. Es hat aber auf der Grundlage der schon im Jahre 1997 geübten Verwaltungspraxis der Beklagten festgestellt, dass die Quartalshonorarbescheide den Zahnärzten im vierten Monat nach Abschluss des betroffenen Quartals übersandt wurden. Daraus hat es geschlossen, dass die Honorarbescheide für das Quartal I/1997 im Juli 1997 und für das Quartal II/1997 im Oktober 1997 bekannt gegeben worden sind. Diese Feststellungen sind für den Senat bindend (§ 163 SGG). Die für die Korrektur des Bescheides für das Quartal II/1997 geltende Ausschlussfrist von vier Jahren hat der angefochtene Bescheid der Beklagten vom 19.11.2001 nicht gewahrt.
Für sachlich-rechnerische Richtigstellungen gilt ebenso wie für den Erlass von Prüfbescheiden in Wirtschaftlichkeitsprüfungsverfahren und für Bescheide zur Umsetzung der degressionsbedingten Honorarminderung eine vierjährige Ausschlussfrist, innerhalb derer Richtigstellungsbescheide der K(Z)ÄV dem Betroffenen bekannt gegeben werden müssen (dazu zuletzt mit umfangreichen Nachweisen aus der bisherigen Rechtsprechung Senatsurteil vom 6.9.2006 - B 6 KA 40/05 R -, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4 vorgesehen). Nach Ablauf dieser Frist ist eine Richtigstellung auf der Rechtsgrundlage der bundesmantelvertraglichen Richtigstellungsvorschriften ausgeschlossen. Sie ist dann nur noch nach Maßgabe der Vertrauensausschlusstatbestände des § 45 Abs 2 Satz 3 iVm Abs 4 Satz 1 SGB X möglich. Auf die letztgenannten gesetzlichen Vorschriften kann der hier angefochtene Bescheid nicht gestützt werden. Keiner der Tatbestände des § 45 Abs 2 Satz 3 SGB X, der die Berufung auf Vertrauensschutz ausschließt, liegt vor. Auf ein vorwerfbares Handeln des Klägers oder dessen Kenntnis von der Fehlerhaftigkeit der Honorarbescheide für die beiden ersten Quartale des Jahres 1997 beruft sich auch die Beklagte nicht.
Die Beklagte hat die Ausschlussfrist für den Erlass des Berichtigungsbescheides nicht gewahrt. Diese beginnt nicht - wie das Berufungsgericht angenommen hat - mit dem Ende des Jahres, in dem die ursprünglichen, als fehlerhaft erkannten Bescheide bekannt gegeben worden sind, sondern mit dem Tag nach der - gemäß § 37 Abs 2 SGB X zu bestimmenden - Bekanntgabe des Bescheides für das jeweils betroffene Quartal. Das gilt ohne Einschränkung für solche Honorarbescheide, in denen mit der Honorarfestsetzung zugleich Honorarkürzungen aufgrund degressionsbedingter Punktwertminderungen vorgenommen worden sind. Erfolgen solche Honorarkürzungen nicht in einem Quartalshonorarbescheid, sondern - typischerweise zeitnah zum letzten maßgeblichen Quartalshonorarbescheid - in einem gesonderten Degressionsbescheid, tritt dieser für den Beginn des Fristlaufs insoweit an die Stelle des letzten für den Degressionszeitraum maßgeblichen Honorarbescheides. Das hat der Senat in dem Urteil vom 28.3.2007 im Parallelverfahren B 6 KA 22/06 R ( zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4 bestimmt) näher dargelegt. Im Unterschied zu der Konstellation dieses Senatsurteils konnte die Beklagte hier keinen ersten oder ursprünglichen Degressionsbescheid korrigieren, weil ein solcher Bescheid nicht ergangen war. Anders als die klagende Zahnärztin im Verfahren B 6 KA 22/06 R hatte der Kläger mit seinen in den ersten beiden Quartalen des Jahres 1997 abgerechneten Punkten die Punktmenge von ca 530.000 Punkten (350.000 zuzüglich Erhöhung gemäß § 85 Abs 4b Satz 10 SGB V für die Beschäftigung eines weiteren Zahnarztes) nicht überschritten. Deshalb sah die Beklagte im Herbst 1997 auf der Grundlage ihrer Rechtsauffassung keinen Anlass, ihm einen Bescheid über die Auswirkungen der Vorschriften des § 85 Abs 4b SGB V auf seinen Honoraranspruch zu erteilen. Ist kein Degressionsbescheid ergangen, so beginnt die Frist für die (erstmalige) Anwendung der Vorschriften über die Punktwertminderung mit der Bekanntgabe des Honorarbescheides für das Quartal, in dem nach der nunmehr von der KZÄV vertretenen (richtigen) Rechtsauffassung die Grenze der dem betroffenen Zahnarzt degressionsfrei zustehenden Punktmenge überschritten worden ist.
Nach der bisherigen Rechtsprechung des Senats ist für den Beginn der vierjährigen Ausschlussfrist auf das "Ergehen des Quartalsabrechnungsbescheides" (BSGE 89, 90, 103 = SozR 3-2500 § 82 Nr 3 S 16; zuletzt BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr 11, jeweils RdNr 62) bzw auf die "vorläufige Honorarabrechnung" (Quartalsabrechnung) durch die K(Z)ÄV abzustellen ( BSGE 72, 271, 277 = SozR 3-2500 § 106 Nr 19 S 112 ). An dieser Rechtsprechung will das Berufungsgericht für sog quartalsbezogene Korrekturbescheide festhalten. Nicht für gerechtfertigt hält es dagegen das Abstellen auf den Zeitpunkt der Bekanntgabe des ursprünglichen Quartalsabrechnungsbescheides immer dann, wenn nicht lediglich einzelne Abrechnungen aus bestimmten Quartalen berichtigt werden, sondern sich die Fehlerhaftigkeit der ursprünglichen Bescheide aus Umständen ergibt, die das ganze Jahr betreffen. Das hat es mit Urteil vom 28.4.2004 (L 11 KA 150/03, GesR 2004, 525) in Fällen angenommen, in denen Honorarbescheide fehlerhaft waren, weil die KZÄV höhere Beträge auf der Grundlage des § 85 Abs 4 SGB V an ihre Mitglieder verteilt hatte, als ihr nach späterem Abschluss eines Schiedsverfahrens tatsächlich von den Krankenkassen als Gesamtvergütung zugeflossen sind. Ob dem für diesen Sonderfall zu folgen ist, hat der erkennende Senat in seinem Beschluss vom 27.4.2005 (B 6 KA 46/04 B - juris, RdNr 14) mit der Begründung offen gelassen, die Ausschlussfrist von vier Jahren für eine rückwirkende Minderung vertragszahnärztlichen Honorars könne jedenfalls nicht ablaufen, bevor verbindlich feststehe, welche Gesamtvergütung eine KZÄV an ihre Mitglieder zu verteilen habe. Auch im Urteil vom 6.9.2006 (B 6 KA 40/05 R, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4 vorgesehen) , das eine Honorarberichtigung wegen fehlerhafter Anwendung der Nr 5 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für vertragsärztliche Leistungen aF im vertragsärztlichen Bereich betrifft, hat der Senat offen gelassen, ob hinsichtlich des Beginns der Ausschlussfrist der Rechtsauffassung des dortigen Berufungsgerichts ( LSG Schleswig-Holstein ) oder des LSG Nordrhein-Westfalen zu folgen sei. Der Senat entscheidet die Frage nunmehr dahin, dass in allen Fällen der Berichtigung von Honorarbescheiden die Ausschlussfrist von vier Jahren mit dem Tag nach der Bekanntgabe des ersten für den Abrechnungszeitraum maßgeblichen Honorarbescheides zu laufen beginnt ( § 26 Abs 1 SGB X iVm § 187 Abs 1 BGB ). Dabei tritt ein gesonderter Bescheid, der in Anwendung der gesetzlichen Vorschriften über die Degression ergeht, an die Stelle des Honorarbescheids. Dieser Degressionsbescheid unterliegt ebenfalls der Anwendung der vierjährigen Ausschlussfrist. Er wahrt sie nur, wenn er innerhalb von vier Jahren nach Erlass des letzten Honorarbescheids für den Degressionszeitraum bekannt gegeben worden ist.
Der Beginn der Ausschlussfrist für nachträgliche Richtigstellungen von Honorarbescheiden kann entgegen der Auffassung des LSG für alle in Betracht kommenden Konstellationen nur einheitlich bestimmt werden. Die vom ihm vorgenommene Differenzierung zwischen quartalsbezogenen und nicht quartalsbezogenen Korrekturbescheiden, die es unter Befürwortung einer "Gesamtanalogie" zu den Vorschriften über die Verjährung von Sozialleistungen im SGB, einer subsidiären Anwendung von Vorschriften des bürgerlichen Rechts und der Vorschriften über den öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch getroffen hat, ist daher abzulehnen. Sie führt weder zu einem Mehr an Rechtsklarheit noch an Vorhersehbarkeit der Rechtsanwendung.
Dem Anliegen einer zeitlichen Begrenzung der Durchführbarkeit von Wirtschaftlichkeitsprüfungen und Honorarrichtigstellungen kann nicht durch die Annahme einer Verjährungsfrist, sondern nur durch eine Ausschlussfrist ( dazu allgemein Palandt/Heinrichs, BGB, 66. Aufl 2007, Überbl v § 194 RdNr 13 ) Rechnung getragen werden. Denn das Recht der Prüfgremien zum Erlass von Honorarkürzungsbescheiden unterliegt nicht der Verjährung, wie der 14a. Senat des BSG in seinem zur kassenärztlichen Wirtschaftlichkeitsprüfung ergangenen Urteil vom 16.6.1993 ( BSGE 72, 271, 275 ff = SozR 3-2500 § 106 Nr 19 S 109 ff ) zutreffend dargelegt hat, weil nur Rechtsansprüche verjähren können ( dazu allgemein Palandt/Heinrichs, aaO ). Im Einklang mit der Rechtsprechung der Zivilgerichte hat der Senat lediglich für die Dauer der Frist und deren Hemmung bzw Unterbrechung ergänzend auf die Vorschriften im SGB und BGB zurückgegriffen ( zuletzt Senatsurteil vom 6.9.2006, aaO, RdNr 15 ff ). Ein solcher Rückgriff auf verjährungsrechtliche Vorschriften bei der Anwendung materiell-rechtlicher Ausschlussfristen ist aber nur zulässig und geboten, soweit es an hinreichend deutlichen Vorgaben fehlt. Das ist in Bezug auf den Fristbeginn nicht der Fall.
Im SGB wird ua zwischen Verjährungsfristen und Ausschlussfristen unterschieden ( vgl von Wulffen, SGB X, 5. Aufl 2005, § 26 RdNr 3). Dabei ist für materiell-rechtliche Ausschlussfristen im SGB typisch, dass sie mit einem bestimmten Ereignis beginnen, soweit Rechte des Sozialleistungsberechtigten betroffen sind, und mit dem Erlass eines Verwaltungsaktes, soweit die Behörde diesen korrigieren will. Eine gesetzliche Regelung, derzufolge der Lauf einer Ausschlussfrist mit dem Ende des Kalenderjahres beginnt, in dem das fristauslösende Ereignis stattgefunden hat, ist nicht ersichtlich. Demgemäß hat sich das LSG für seine "Gesamtanalogie" auch nur auf Vorschriften des SGB zur Verjährung gestützt (§ 45 Abs 1 SGB I, § 25 Abs 1, § 27 Abs 2 SGB IV, § 113 SGB X) und solche zu Ausschlussfristen nicht benennen können.
Anwendungsfälle von Ausschlussfristen im Rechtsverhältnis des Versicherten zur Krankenkasse finden sich zB in § 8 Abs 2 SGB V. Danach muss die Befreiung von der Versicherungspflicht innerhalb von drei Monaten nach ihrem Beginn beantragt werden. Dieselbe Frist gilt nach § 9 Abs 2 SGB V für den freiwilligen Beitritt zur Krankenversicherung nach Ende der Versicherungspflicht. Schon die Kürze dieser Ausschlussfristen steht der Annahme entgegen, ihr Lauf beginne erst mit Ablauf des Jahres, in dem die Versicherungspflicht begründet worden ist oder geendet hat. Auch im Rechtsverhältnis zwischen Sozialleistungsträgern und Berechtigten beginnen Ausschlussfristen typischerweise mit einem bestimmten Ereignis. Das zeigt sich beispielhaft am Beanstandungsrecht des Versicherungsträgers nach §§ 26, 27 SGB IV. Pflichtbeiträge in der Rentenversicherung können nur innerhalb einer bis zur "nächsten Prüfung beim Arbeitgeber" laufenden Frist vom Versicherungsträger beanstandet werden (§ 26 Abs 1 Satz 1 SGB IV) . Beanstandete Beiträge gelten als zu Unrecht entrichtet und sind nach § 26 Abs 2 SGB IV zu erstatten. Das Beanstandungsrecht endet nicht etwa erst mit Ablauf des Jahres, in dem die "nächste" Betriebsprüfung stattfindet, sondern schon mit deren Abschluss. Lediglich die Verjährung des Erstattungsanspruchs beginnt nach § 27 Abs 2 Satz 2 SGB IV mit Ablauf des Kalenderjahres der Beanstandung.
Auch die zentrale Vorschrift im SGB für die Korrektur von rechtswidrig begünstigenden Verwaltungsakten, nämlich § 45 SGB X, enthält Ausschlussfristen für die Behörde, die sämtlich mit der Bekanntgabe des zu korrigierenden Verwaltungsaktes beginnen und nicht erst mit dem Ablauf des Kalenderjahres dieser Bekanntgabe. Das ergibt sich mit hinreichender Deutlichkeit aus § 45 Abs 3 Satz 1 und 3 SGB X. Ähnlich ist die Ausschlussfrist für den Erstattungsanspruch zwischen Sozialleistungsträgern in § 111 SGB X ausgestaltet. Die einjährige Frist beginnt mit Ablauf des letzten Tages, für den die (zu erstattende) Leistung erbracht wurde, aber nicht vor der Kenntniserlangung des erstattungsberechtigten Trägers. Die Verjährung des Erstattungsanspruchs nach § 113 SGB X, auf die das LSG Bezug genommen hat, kommt überhaupt nur in Betracht, wenn Ansprüche innerhalb der Ausschlussfrist des § 111 SGB X geltend gemacht worden sind ( von Wulffen, aaO, § 111 RdNr 8 sowie § 113 RdNr 2; zu Sinn und Zweck des Fristbeginns in § 111 näher BSG SozR 4-1300 § 111 Nr 3 ). Deshalb kann aus § 113 Abs 1 Satz 2 SGB X, wonach Rückerstattungsansprüche vier Jahre nach Ablauf des Kalenderjahres verjähren, in dem die Erstattung zu Unrecht erfolgt ist, nichts für den Beginn einer Ausschlussfrist - speziell des § 111 SGB X, aber auch im Sinne eines allgemeinen Rechtsgrundsatzes - hergeleitet werden.
Im Übrigen stellen auch die Regelungen des BGB bei kurzen Ausschlussfristen nicht auf den Jahresschluss ab, sondern auf einen exakten Zeitpunkt, etwa den der Kenntnis vom Recht zum Widerruf einer Schenkung (§ 532 BGB) . Ebenso enthält § 1944 Abs 1 BGB für die Ausschlagung des Erbes eine Ausschlussfrist von sechs Wochen und trifft in Abs 2 und 3 nähere Regelungen für den Beginn dieser Frist. Dem liegt ersichtlich die Annahme zugrunde, dass die maßgeblichen Zeitpunkte relativ sicher feststellbar sind, und im Übrigen kurze Ausschlussfristen ihre Funktion nicht erfüllen könnten, wenn sie regelmäßig erst mit Ablauf des Kalenderjahres zu laufen beginnen, in dem die jeweilige Rechtshandlung vorgenommen worden ist. Wenn im Verjährungsrecht des BGB für den Beginn der Verjährung für den Regelfall in § 199 Abs 1 BGB auf den Schluss eines Kalenderjahres abgestellt wird, so geschieht dies vor allem deshalb, weil sich ansonsten der Beginn der Verjährungsfrist, der ua vom Zeitpunkt der Fälligkeit des der Verjährung unterliegenden Anspruchs abhängt, oft nicht exakt feststellen ließe.
Dieser Gesichtspunkt greift hier nicht durch, denn das Datum der Bekanntgabe eines Verwaltungsaktes (§ 37 SGB X) ist typischerweise feststellbar. Jeder Honorarbescheid trägt das Datum, unter dem er von der K(Z)ÄV erstellt und versandt worden ist. Dann lässt sich verlässlich berechnen, wann der Verwaltungsakt als bekannt gegeben gilt, sofern sich der Zeitpunkt der Bekanntgabe nicht ohnehin aus Zustellungsurkunden oder ähnlichen Nachweisen ergibt. Der Tag der Erstellung der jeweiligen Quartalsabrechnungs- oder Degressionsbescheide, der Termin ihrer Versendung an die Vertrags(zahn)ärzte und die darauf beruhende rechtliche Feststellung des Zeitpunktes der Bekanntgabe (§ 37 Abs 2 SGB X) ist regelmäßig anhand der Unterlagen der K(Z)ÄV zu ermitteln.
Im Verhältnis zur hier zugrunde liegenden Auffassung ist nicht erkennbar, welcher Gewinn an Rechtssicherheit - für die K(Z)ÄV und für die Vertrags(zahn)ärzte - damit verbunden wäre, nicht auf den Tag der Bekanntgabe des Bescheides abzustellen, sondern auf das Ende des Jahres, in dem diese Bekanntgabe erfolgt ist. Soweit dem Berufungsurteil die Vorstellung zugrunde liegt, für alle vier Quartalsabrechnungsbescheide eines bestimmten Kalenderjahres könne dann die Ausschlussfrist zu einem einheitlichen Zeitpunkt zu laufen beginnen, trifft diese nicht zu. Das Berufungsgericht stellt nämlich für den Beginn des Ablaufs der Ausschlussfrist nicht auf das Jahr ab, in dem die zu vergütenden zahnärztlichen Leistungen erbracht worden sind, sondern auf das Jahr, in dem der jeweilige Quartalsbescheid erlassen worden ist. Typischerweise ergehen aber Quartalsbescheide, wie das Berufungsgericht in der Niederschrift der Sitzung vom 10.5.2006 festgestellt hat, im ersten Monat nach Ablauf des Folgequartals, für das erste Quartal eines Jahres danach im Juli, für das zweite Quartal im Oktober, für das dritte Quartal im Januar und für das vierte Quartal im April des Folgejahres. Das bedeutet, dass auch auf der Grundlage der Rechtsauffassung des LSG für den Beginn des Laufs der Ausschlussfrist - nicht anders als nach der Rechtsprechung des Senats - jeweils genau ermittelt werden müsste, wann der zu korrigierende Quartalsabrechnungsbescheid bekannt gegeben worden ist. Steht dieses Datum aber fest, spricht nichts dagegen, es auch für den Beginn der Frist maßgeblich sein zu lassen.
Zu Gunsten der Rechtsauffassung des Berufungsgerichts kann schließlich auch nicht angeführt werden, der Beginn der Ausschlussfrist mit dem Tag nach Bekanntgabe des Quartalshonorarbescheides bewirke eine unzuträgliche Erschwerung der Korrektur fehlerhafter Bescheide. Nach der Ansicht des LSG wie des Senats stehen der K(Z)ÄV insoweit vier Jahre zur Verfügung. Das ist ein Jahr länger als die regelmäßige Verjährung im BGB, die inzwischen einheitlich drei Jahre beträgt (§ 195 BGB). Das Abstellen auf das Ende des Jahres, in dem der Bescheid ergangen ist ( analog § 199 Abs 1 BGB ), verlängert diese Frist gegenüber der Rechtsauffassung des Senats um minimal 2 ½ Monate (Honorarbescheide für das 2. Quartal bei regelmäßiger Bekanntgabe Mitte Oktober) und maximal 11 ½ Monate (Honorarbescheid für das 3. Quartal bei regelmäßiger Bekanntgabe Mitte Januar des Folgejahres). Angesichts der - regelmäßigen - Dauer der Ausschlussfrist von vier Jahren fällt eine solche - zudem systembedingt unterschiedliche - Verlängerung nicht ins Gewicht.
Für die K(Z)ÄV ist weniger die Verlängerung der vierjährigen Ausschlussfrist von Bedeutung als vielmehr die Möglichkeit des Rückgriffs auf Instrumente, mit denen der Fristablauf verhindert und/oder gehemmt werden kann. Dazu kann sie Honorar- und Degressionsbescheide mit hinreichend bestimmten Vorbehalten und Vorläufigkeitshinweisen verbinden und so den Ablauf der Ausschlussfrist beeinflussen (vglBSGE 89, 62, 72 = SozR 3-2500 § 85 Nr 42 S 352; BSGE 96, 1 = SozR 4-2500 § 85 Nr 22, jeweils RdNr 20) . Daneben besteht die Möglichkeit, Korrekturbescheide gegenüber den Vertrags(zahn)ärzten mit einem Hinweis zu versehen, dass sie - die K(Z)ÄV - den Bescheid aus Gründen der Vorsorge erlässt und vor dessen Durchsetzung die ihm zugrunde liegende Rechtsauffassung zunächst im Streit mit den Krankenkassen gerichtlich geklärt werden soll. Verwaltungsaufwand und Kosten können dann minimiert werden, wenn die K(Z)ÄV verbindlich schriftlich zusichert (§ 34 Abs 1 SGB X) , den Korrekturbescheid aufzuheben, wenn sich ihre Rechtsauffassung gegenüber den Krankenkassen durchsetzt. Schließlich ist die Vier-Jahres-Frist für den Erlass von Korrekturbescheiden in entsprechender Anwendung des § 45 Abs 2 SGB I gehemmt, wenn und solange nicht feststeht, wie hoch (endgültig) die Gesamtvergütung ist, die sie nach § 85 Abs 4 SGB V an ihre Mitglieder verteilen kann ( Senatsbeschluss vom 27.4.2005 - B 6 KA 46/04 B - juris ). Dass die K(Z)ÄV bei Nutzung dieser rechtlichen Möglichkeiten regelmäßig nicht in der Lage wäre, fehlerhafte Honorar- bzw Degressionsbescheide innerhalb von vier Jahren nach ihrer Bekanntgabe zu korrigieren, liegt fern. Der hier zu beurteilende Sachverhalt bestätigt das. Dem Senatsurteil vom 27.4.2005 ( SozR 4-2500 § 85 Nr 15 RdNr 1 ) ist zu entnehmen, dass die Krankenkassen unmittelbar nach Bekanntwerden der Entscheidung vom 3.12.1997 ( 6 RKa 79/96 - USK 97155, S 955 ) die hier beklagte KZÄV aufgefordert hatten, die Degressionsvorschriften gegenüber den Vertragszahnärzten so anzuwenden, dass im Hinblick auf die nur halbjährige Geltung auch nur die hälftigen Punktmengengrenzen zur Anwendung kommen. Das ergibt sich auch aus einem den Beteiligten dieses Rechtsstreits bekannten Schreiben der AOK-Westfalen-Lippe an die Beklagte vom 8.7.1998, das diese dem LSG zum Parallelverfahren L 11 KA 54/04 (= B 6 KA 25/06 R) übersandt hat. Wenn die KZÄV darauf erst im November 2001 mit Korrekturbescheiden gegenüber ihren Mitgliedern reagiert hat, liegt die Ursache hierfür offenkundig nicht in einer zu kurz bemessenen Ausschlussfrist.
Da hier der für den Fristbeginn maßgebliche Honorarbescheid für das Quartal II/1997, in dem der Kläger die ihm zustehende degressionsfreie Punktmenge überschritten hat, im Oktober 1997 erlassen worden ist (mit Wirksamkeit durch Bekanntgabe gemäß § 37 Abs 2 Satz 1 SGB X), lief die Frist für die Beklagte zur Korrektur dieses Bescheides im Oktober 2001 ab. Der Bescheid vom 19.11.2001 wahrte diese Frist nicht. Das hat das SG zutreffend entschieden. Dessen Urteil ist deshalb wiederherzustellen.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 SGG iVm § 154 Verwaltungsgerichtsordnung.
Fundstellen
Haufe-Index 1773797 |
MedR 2008, 100 |