Entscheidungsstichwort (Thema)
Kassenärztliche Vereinigung. Honorarverteilungsmaßstab. Rechtmäßigkeit von Fristen zur Vorlage einer vertragsärztlichen Abrechnung eines Quartals sowie Sanktionierung von Fristüberschreitungen durch Honorarabzüge - Zulässigkeit eines völligen Honorarverlusts nur in Ausnahmefällen. ne ultra petita
Leitsatz (amtlich)
1. Fristen im Honorarverteilungsmaßstab für die Einreichung der Quartalsabrechnungen sowie die Sanktionierung von Fristüberschreitungen durch Honorarabzüge sind grundsätzlich rechtmäßig.
2. Ihre Anwendung darf allerdings nur in eng begrenzten Ausnahmefällen zu völligem Honorarverlust führen (Fortführung von BSG vom 22.6.2005 - B 6 KA 19/04 R = SozR 4-2500 § 85 Nr 19).
Orientierungssatz
Es ist dem Gericht verwehrt, einer Prozesspartei mehr zuzusprechen, als sie beantragt hat.
Normenkette
EBM-Ä Nr. 1; SGB V § 85 Abs. 4 S. 2 Fassung: 1999-12-22; SGG § 123
Verfahrensgang
Tatbestand
Die Beteiligten streiten um Honorar, das der Klägerin wegen verspäteter Einreichung der Abrechnung versagt wurde (Quartal I/2001).
Die damalige Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) N., deren Rechtsnachfolgerin - nach Vereinigung der vier KÄVen Baden-Württembergs - die beklagte KÄV ist, gewährte der Klägerin, einer zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Fachärztin für Transfusionsmedizin, für ihre Leistungen im Quartal I/2001 Honorar von 31.132,83 DM. Gegen diesen Bescheid legte die Klägerin Widerspruch ein. Sie machte geltend, in der Abrechnung auf der Diskette zwar die richtige Zahl an Behandlungsfällen, jedoch - wahrscheinlich aufgrund eines EDV-technischen Fehlers - nicht die richtige Menge erbrachter Leistungen übermittelt zu haben. Erstmals jetzt habe sie mit der EDV, die sie seit Januar 1998 verwende, Probleme gehabt. Der Fehler sei ihr erst anhand der von der Beklagten mit der Gesamthonorarabrechnung erhaltenen Leistungsübersicht aufgefallen. Weder die sogleich befragte Beklagte noch der hinzugezogene EDV-Fachmann hätten den Fehler erklären können. Sie bitte um nachträgliche Anerkennung aufgrund der erstellten neuen Diskette für das Quartal I/2001.
Das nach erfolglosem Widerspruch angerufene Sozialgericht (SG) hat - nach zwischenzeitlichem Ruhen des Verfahrens - die Beklagte verpflichtet, über das Gesamthonorar für die Leistungen der Klägerin im Quartal I/2001 erneut unter Beachtung seiner Rechtsauffassung zu entscheiden (Urteil vom 28.6.2006) . Die KÄVen seien auf der Rechtsgrundlage des § 85 Abs 4 Satz 1 und 2 SGB V befugt, in ihren Honorarverteilungsmaßstäben (HVM) Regelungen über die Modalitäten der Abrechnung durch die Vertragsärzte zu treffen. Sie dürften auch Abrechnungsfristen sowie die aus Fristversäumnissen resultierenden Folgen festlegen. Diese dürften aber keinen unverhältnismäßigen Eingriff enthalten. Die Regelung des § 5 HVM sehe grundsätzlich zu Recht eine Ausschlussfrist für die Einreichung der Abrechnungen vor, enthalte andererseits nur wenige Differenzierungen und Abstufungen. Die darin schon normierten Ausnahmen (§ 5 Abs 2 und Abs 3 Satz 1 iVm § 6 Abs 1 HVM sowie § 5 Abs 3 Satz 3 HVM) seien in Anlehnung an das Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom 22.6.2005 (SozR 4-2500 § 85 Nr 19) dahingehend fortzuentwickeln, dass der vollständige und endgültige Abrechnungsausschluss bei EDV-bedingten Fehlern unzumutbar sein könne. Anders als im Fall des BSG-Urteils vom 22.6.2005 seien die Abrechnungsscheine zwar rechtzeitig und vollständig vorgelegt worden. Aber darin seien bei Weitem nicht alle erbrachten Leistungen ausgewiesen, wie ohne Weiteres bei Vergleich dieser Honorarabrechnung (ca 30.000 DM) mit den Abrechnungen für die vorangegangenen Quartale (jeweils ca 120.000 DM) erkennbar gewesen wäre. Ursache sei eine technische, nicht aufklärbare und nicht vermeidbare EDV-Panne, die von der Klägerin erst mit Erhalt des Gesamthonorarabrechnungsbescheides bemerkt worden sei und erst dann habe bemerkt werden können. Das BSG-Urteil, wonach die nachträgliche Korrektur bereits vorgelegter Abrechnungsscheine sachgerechterweise ausgeschlossen sei (BSG aaO RdNr 18) , sei vor dem Hintergrund, dass damals noch (Quartal IV/1999) Abrechnungen mit Originalbehandlungsausweisen betroffen gewesen seien, nicht auf Abrechnungen mittels Diskette übertragbar. Ein unverhältnismäßiger Verwaltungsaufwand sei in einem Fall wie dem vorliegenden nicht erkennbar, weil hier lediglich die bisherige Kassenabrechnung zu löschen und auf der Grundlage der neuen Diskettenabrechnung das zu gewährende Gesamthonorar erneut zu berechnen sei.
Mit ihrer (Sprung-)Revision macht die Beklagte geltend, das SG habe die strikte Auslegung des § 5 Abs 2 Satz 3 HVM zu Unrecht als unvereinbar mit Bundesrecht angesehen. Die von ihr - der Beklagten - praktizierte Anwendung des § 5 Abs 2 Satz 3 HVM entspreche der vom BSG herausgestellten Abgrenzung zulässigen Nachreichens nicht rechtzeitig eingereichter Abrechnungsscheine von dem Fall unzulässiger Nachbesserung bereits eingereichter Behandlungsscheine. Diese Unterscheidung passe auch - entgegen der Auffassung des SG - auf die Nachreichung von Diskettenabrechnungen. Ließe man Nachbesserungen bei einzelnen Behandlungsfällen zu, müssten diese Fälle nochmals insgesamt auf ihre sachlich-rechnerische Richtigkeit überprüft werden; welche einzelnen Gebührenordnungspositionen hinzugesetzt worden seien, sei nicht ohne Weiteres erkennbar. Eine Ergänzung der EDV-Abrechnung um komplette Fälle sei dagegen übersichtlich und erfordere nur deren erstmalige (und einmalige) sachlich-rechnerische Überprüfung. Die Gestattung nachträglicher Nachbesserungen ergäbe die Gefahr endlos vieler Korrekturanträge, sodass Ablauf und Abschluss der Quartalsabrechnung unvorhersehbar würden sowie ein erheblicher Verwaltungsaufwand entstünde. Der Bindung des Vertragsarztes an die von ihm erstellte Abrechnung mit der Folge des Ausschlusses der Möglichkeit einer Nachbesserung komme deshalb ein hoher Rang zu. Dies sei Ausfluss von dessen Pflicht zur peinlich genauen Leistungsabrechnung, zu der die jedes Quartal erfolgende Abgabe der Abrechnungssammelerklärung gehöre. Sei der Fehler EDV-bedingt und von einem Dritten wie zB einer Softwarefirma zu verantworten, so sei der Vertragsarzt darauf zu verweisen, sich bei diesem schadlos zu halten.
Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Stuttgart vom 28.6.2006 aufzuheben und die Klage abzuweisen.
Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend.
Entscheidungsgründe
Die Revision der Beklagten ist nicht begründet. Das SG hat die Beklagte zu Recht verpflichtet, über die Honorierung der von der Klägerin im Quartal I/2001 erbrachten Leistungen erneut zu entscheiden. Es hat sich zutreffend daran nicht durch § 5 Abs 2 Satz 3 HVM gehindert gesehen.
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Die für die Abrechnung im streitbefangenen Zeitraum maßgeblichen Vorschriften des damals geltenden HVM lauten nach den Feststellungen im vorinstanzlichen Urteil, an die der Senat gebunden ist (s § 163 SGG und dazu zB BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 44 S 358 f; SozR 4-2500 § 85 Nr 28 RdNr 27 mwN) : |
§ 5 |
(1) Um einen geordneten Abrechnungsverkehr zu gewährleisten, ist es notwendig, die Abrechnungen vollständig bis zu den Einsendeterminen einzureichen, die die KÄV NW rechtzeitig vor Ablauf des jeweiligen Kalendervierteljahres durch Rundschreiben bekannt gibt. Ausnahmen von der Einhaltung dieser Fristen können nur auf rechtzeitig vorher gestellten und begründeten Antrag gewährt werden. |
(2) Soweit zum Zeitpunkt der Einreichung der Abrechnungen einzelne Abrechnungsscheine noch nicht vorliegen, sind sie nicht nachzureichen, sondern den Abrechnungsunterlagen des folgenden Kalendervierteljahres beizufügen. Diese Abrechnungsscheine werden mit den Vergütungen abgerechnet, die für das Kalendervierteljahr gelten, in dem die Abrechnungsscheine nachgereicht wurden. Eine nachträgliche Berichtigung oder Ergänzung einer irrtümlich unvollständigen Abrechnung für eingereichte Behandlungsfälle ist nach Abgabe der Abrechnungsunterlagen unzulässig. |
(3) Die vertraglichen Verjährungs- bzw Ausschlussfristen für die Abrechnung von Leistungen sind zu beachten. Damit die KÄV NW die Möglichkeit der noch fristgerechten Bearbeitung verspäteter Abrechnungen vor ihrer Verjährung bzw ihrem Ausschluss hat, endet die Möglichkeit der Abrechnung von Leistungen einschließlich Kostenersatz bei der KÄV NW zwei Monate vor der vertraglichen Verjährungs- bzw Ausschlussfrist. Soweit Verträge keine Verjährungs- bzw Ausschlussfrist enthalten, endet die Abrechnungsmöglichkeit bei der KÄV NW nach Ablauf des achten Kalendervierteljahres, das auf das Leistungsvierteljahr folgt. |
§ 6 |
(1) Bei ungenügend begründetem Überschreiten der Abrechnungsfristen gemäß § 5 Abs 1 HVM wird ein Abzug von der Abrechnungssumme des Arztes/Psychotherapeuten vorgenommen. Der Abzug beträgt pro Kalendertag 0,5 % der rechnerisch/sachlich geprüften Abrechnungssumme, gerechnet vom ersten Kalendertag nach Fristablauf bis zum Kalendertag, an dem die Abrechnungsunterlagen eingehen. Der Abzug beträgt insgesamt höchstens pro Abrechnungsquartal bei einer Verspätung innerhalb des ersten Monats, der auf das Abrechnungsquartal folgt, 2.000,00 DM (1.000,00 EUR), innerhalb des zweiten Monats 3.500,00 DM (1.750,00 EUR) und bei einer Verspätung von mehr als zwei Monaten 5.000 DM (2.500,00 EUR). ... |
(2) Abrechnungsunterlagen, die so spät eingehen, dass sie bei der laufenden Abrechnung keine Berücksichtigung mehr finden können, werden unbeschadet des Abzuges nach vorstehendem Abs 1 bis zum nächsten Abrechnungsvierteljahr zurückgestellt. |
Zu Recht hat die Vorinstanz die von der Beklagten im Fall der Klägerin praktizierte Anwendung der Regelungen des § 5 Abs 1 Satz 1 iVm § 5 Abs 2 Satz 3 HVM als unvereinbar mit Bundesrecht angesehen.
Grundsätzlich sind Abrechnungsfristen und die Sanktionierung von Fristüberschreitungen durch Honorarabzüge allerdings rechtmäßig. Wie bereits im Urteil vom 22.6.2005 (SozR 4-2500 § 85 Nr 19) im Einzelnen ausgeführt worden ist, ist die Aufnahme solcher Bestimmungen in den HVM von der Rechtsgrundlage des § 85 Abs 4 Satz 2 SGB V (hier anzuwenden in der 2001 geltenden Fassung des GKV-Gesundheitsreformgesetzes 2000 vom 22.12.1999, BGBl I 2626) gedeckt (zu deren hinreichender Bestimmtheit s BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, jeweils RdNr 28, 29; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 19 RdNr 14) . Solche Regelungen sind deshalb gerechtfertigt, weil die Honorierung der in einem Quartal erbrachten Leistungen möglichst aus dem für dieses Quartal zur Verfügung stehenden Gesamtvergütungsvolumen zu erfolgen hat, nachträgliche Honorierungen dem Ziel zügiger und zeitgerechter Honorierung zuwiderlaufen sowie zusätzlichen Verwaltungsaufwand erfordern. Durch diese Ziele ist der mit dem Abrechnungsausschluss verbundene Eingriff grundsätzlich verhältnismäßig und stellt eine rechtmäßige Berufsausübungsregelung im Sinne des Art 12 Abs 1 Satz 2 GG dar (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 19 RdNr 13, 15 bis 17, jeweils mwN; insoweit andere Wertung des 3. Senats des BSG bei Arzneimittelabrechnungen von Apotheken, siehe BSG SozR 4-2500 § 129 Nr 3 RdNr 16-18, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen) .
Dementsprechend ist die Regelung des § 5 Abs 2 Satz 3 HVM nicht grundsätzlich zu beanstanden. Insbesondere ist auch zu billigen, nachträgliche Berichtigungen und/oder Ergänzungen bei den bereits eingereichten Behandlungsfällen auszuschließen, wie dies durch § 5 Abs 2 Satz 3 HVM bestimmt ist (so auch schon BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 19 RdNr 18: "sachgerechterweise die nachträgliche Korrektur von bereits vorgelegten Abrechnungsscheinen ausgeschlossen ist") . Ebenfalls ohne Weiteres zu billigen ist die Festlegung einer längsten Abrechnungsfrist auf den Ablauf des achten Quartals nach dem Leistungsquartal (§ 5 Abs 3 Satz 3 HVM) .
Zu beanstanden ist aber die Art und Weise der Anwendung des § 5 Abs 2 Satz 3 HVM im vorliegenden Fall. Dessen Anwendung darf keinen Eingriff bewirken, der so schwer wiegt, dass er außer Verhältnis zu dem der Regelung innewohnenden Zweck steht (BSG aaO RdNr 12 iVm 17 aE) . Dies ist indessen in einer Sachlage der vorliegenden Art der Fall.
Hier war die von der Klägerin eingereichte Abrechnung von vornherein erkennbar objektiv unzutreffend. Die Abrechnungssumme für das Quartal I/2001 betrug - bei ungefähr gleicher Patientenzahl wie in den vorangegangenen Quartalen - nur ca ein Viertel der bisherigen Quartalshonorarvolumina (ca 109 TDM für 191 Behandlungsfälle in I/2000, ca 120 TDM für 195 Fälle in II/2000, ca 126 TDM für 216 Fälle in III/2000, ca 128 TDM für 197 Fälle in IV/2000, ca 31 TDM für 238 Fälle in I/2001) . Zudem wies die Abrechnung offensichtliche Ungereimtheiten auf wie zB mehrfaches Fehlen der Nr 1 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für vertragsärztliche Leistungen (EBM-Ä, hier zugrunde zu legen in der bis zum 31.3.2005 geltenden Fassung) . Unter diesen Umständen hätte sich schon für die KÄV die Fehlerhaftigkeit der Abrechnung aufdrängen müssen, sodass die Abrechnung insoweit einer Nicht-Abrechnung nahe kam. Nach den Feststellungen der Vorinstanz, an die das Revisionsgericht gebunden ist (§ 163 SGG) , war dafür ursächlich eine technische, nicht aufklärbare und nicht vermeidbare EDV-Panne (zu EDV-bedingten Pannen in der Sphäre der KÄV und nachfolgender Honorarrückforderung vgl BSGE 89, 62, 73 = SozR 3-2500 § 85 Nr 42 S 353; BSGE 93, 69 = SozR 4-2500 § 85 Nr 11, jeweils RdNr 17) . Da die Klägerin, sobald sie die Fehlerhaftigkeit bemerkt hatte, sogleich nach Erhalt des Bescheides die Fehlerhaftigkeit geltend machte und nach ergebnisloser Fehleranalyse mit der KÄV dann bei dieser sofort eine neue EDV-Abrechnung einreichte, hat sie unverzüglich eine neue - gleichsam erstmalige - Abrechnung eingereicht.
Der Klägerin bei einer solchen EDV-bedingten Abrechnungspanne jegliche Nachbesserung bzw Nachreichung zu versagen, widerspräche auch der Wertung, die in § 6 Abs 1 Satz 1 HVM zum Ausdruck gekommen ist. Danach wird ein genügend begründetes Überschreiten einer Abrechnungsfrist als entschuldigt und unschädlich angesehen. Nur für ungenügend begründete Fristüberschreitungen sind Sanktionen vorgesehen, und dann auch nicht im Sinne eines absoluten Abrechnungsausschlusses, sondern nur in Form eines Abzugs von der Abrechnungssumme im Umfang von 0,5 % je Überschreitungstag mit Höchstbegrenzungen (max 2.000 DM für eine einmonatige, max 3.500 DM für eine zweimonatige und max 5.000 DM für eine noch längere Fristüberschreitung) . In Anlehnung an diese Regelungen könnte der HVM möglicherweise - was hier nicht abschließend zu erörtern ist - für Fälle, in denen ein völliger Abrechnungsausschluss gemäß § 5 Abs 2 Satz 3 HVM unverhältnismäßig ist, einen gestaffelten Honorarabzug vorsehen. Eine solche Bestimmung ist für die Fälle des § 5 Abs 2 Satz 3 HVM indessen bisher nicht normiert.
Nach alledem stellt sich ein Abrechnungsausschluss gemäß § 5 Abs 2 Satz 3 HVM in einem Fall der vorliegenden Art als unverhältnismäßiger Eingriff in den grundrechtlich geschützten Vergütungsanspruch des Vertragsarztes dar (hierzu s BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 19 RdNr 12 und BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, jeweils RdNr 129 mwN) . Mithin ist der Abrechnungsausschluss des § 5 Abs 2 Satz 3 HVM im vorliegenden Fall nicht anwendbar.
Der Senat hat über die von der Vorinstanz ausgesprochene Verpflichtung der Beklagten zur Neubescheidung nicht hinausgehen können. Zum einen hat das SG sich in seinem Urteilsausspruch hierauf beschränkt, und die Klägerin hat dies nicht angefochten. Einer Prozesspartei mehr zuzusprechen, als sie beantragt hat, ist dem Gericht verwehrt (s § 123 SGG "ne ultra petita" und dazu Meyer-Ladewig in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 8. Aufl 2005, § 123 RdNr 4) . Zum anderen steht es in der Gestaltungsfreiheit des Normgebers, für die Fälle, in denen der Abrechnungsausschluss des § 5 Abs 2 Satz 3 HVM nicht anwendbar ist, eine Sanktionsregelung nach Art des § 6 Abs 1 HVM einzuführen; soweit dieser wirksam Rückwirkung beigelegt würde, wäre diese - wie schon die Vorinstanz ausgeführt hat - bei der Neubescheidung zu berücksichtigen.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Abs 1 und 4 SGG in der bis zum 1.1.2002 geltenden und hier noch anzuwendenden Fassung ( vgl BSG SozR 3-2500 § 116 Nr 24 S 115 ff) .
Fundstellen
ArztR 2008, 221 |
MedR 2008, 391 |
NZS 2008, 554 |
SGb 2007, 607 |
GesR 2008, 197 |
ZWD 2007, 11 |
HzA aktuell 2008, 52 |