LSG Nordrhein-Westfalen Urteil vom 28.05.2015 - L 5 KR 594/14

Entscheidungsstichwort (Thema)

Krankenversicherung. Krankenhaus. Vergütungsanspruch für Krankenhausbehandlung. Ruhen des Leistungsanspruchs nach § 16 Abs 3a SGB 5

Orientierungssatz

Ein dem Grunde nach bestehender Vergütungsanspruch eines Krankenhauses wegen einer notwendigen Krankenhausbehandlung, die nicht wegen akuter Erkrankungen oder Schmerzzuständen erfolgt ist, wird bei Ruhen des Leistungsanspruchs nach § 16 Abs 3a SGB 5 ausgeschlossen.

Normenkette

SGB V § 16 Abs. 3a, § 39 Abs. 1 S. 2, § 109 Abs. 4 S. 3, § 112 Abs. 1, § 2 S. 1 Nr. 1; SGB X § 26 Abs. 1, § 37 Abs. 2; KSVG § 16 Abs. 2; ZPO § 187 Abs. 1

Tenor

Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Dortmund vom 11.8.2014 wird zurückgewiesen. Die Klägerin trägt die Kosten des Berufungsverfahrens. Die Revision wird zugelassen. Der Streitwert wird auf 1.689,10 Euro festgesetzt.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten um die Vergütung von Krankenhausleistungen, konkret um die Auswirkungen des ruhenden Leistungsanspruchs eines beitragssäumigen Versicherten gegenüber der Krankenkasse auf das zwischen Krankenhaus und Krankenkasse bestehende Abrechnungsverhältnis.

Der Beigeladene ist bei der Beklagten gegen Krankheit versichert. Mit unter demselben Datum versandtem Bescheid vom 28.5.2008 stellte die Beklagte nach vorausgegangener Mahnung (vgl. Schreiben vom 16.4.2008) das Ruhen des Leistungsanspruchs des Beigeladenen mit Wirkung ab dem 29.5.2008 wegen rückständiger Beiträge für zwei Monate fest.

In der Zeit vom 12.1.2009 bis 16.1.2009 befand sich der Beigeladene in stationärer Behandlung im Knappschaftsklinikum T GmbH - einem Eigenbetrieb der Klägerin - zum Zwecke einer geplanten Nasenkorrektur aufgrund chronischer Sinusitis. Anlässlich dieses Aufenthaltes entstanden Krankenhauskosten in Höhe von EUR 1.689,10, die die Klägerin der Beklagten mit Schreiben vom 4.3.2009 in Rechnung stellte. Die Beklagte lehnte die Begleichung unter Verweis auf das Ruhen des Leistungsanspruchs des Beigeladenen ab.

Ab dem 8.5.2009 bezog der Beigeladene Grundsicherungsleistungen nach dem Sozialgesetzbuch Zweites Buch (SGB II).

Mit Schreiben vom 12.1.2011 schrieb die Klägerin die Beklagte an, dass sie die Begleichung der Rechnung bisher wegen des Ruhens des Anspruchs abgelehnt habe. Nunmehr habe der Beigeladene jedoch mitgeteilt, dass er die Beiträge teilweise zurückgezahlt habe. Sie bitte um Übersendung einer schriftlichen Aufstellung der Zeiträume mit Krankenversicherungsschutz unter Kennzeichnung des Ruhenszeitraumes. An die Beantwortung dieses Schreibens erinnerte die Klägerin unter dem 29.3.2011.

Die Beklagte erwiderte mit Schreiben vom 11.4.2011, dass das Leistungsruhen aufgrund von § 16 Abs. 3a Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) am 29.5.2008 eingesetzt habe. Es sei zwar richtig, dass die Beitragsrückstände mittlerweile teilweise beglichen seien. Dies löse jedoch keine rückwirkende Auflösung des Ruhens aus. Da die stationäre Behandlung innerhalb dieses Zeitraums liege, sei eine Übernahme der Behandlungskosten nicht möglich.

Die Klägerin entgegnete mit Schreiben vom 21.11.2011, dass sie die Auffassung teile, dass eine teilweise Begleichung von Beitragsrückständen das Ruhen nicht rückwirkend entfallen lassen könnte. Dies gelte allerdings nur im Verhältnis zum Versicherten, ihr eigener Vergütungsanspruch bliebe davon unberührt.

Nach einer weiteren erfolglosen Zahlungsaufforderung hat die Klägerin ihr Anliegen mit ihrer am 13.6.2012 vor dem Sozialgericht Dortmund (SG) erhobenen Klage verfolgt: Zu unterscheiden sei zwischen dem Abrechnungsverhältnis, das die Beziehung der Krankenkasse zum Leistungserbringer betreffe, und dem Versicherungsverhältnis, das die Beziehung zwischen der Krankenkasse und dem Versicherten regle. Das Abrechnungsverhältnis bliebe von den Wirkungen des § 16 Abs. 3a SGB V unberührt, da diese Vorschrift allein eine Sanktionierung des Versicherten bezwecke. Die Zahlung der Krankenhauskosten entbinde diesen schließlich nicht von seinen rückständigen Beiträgen. Im Übrigen bewirke das Ruhen nur eine Hemmung der Leistungspflicht der Krankenkasse. Zu beachten sei schließlich, dass die Beklagte auf ihre Aufnahmeanzeige erst nach der Entlassung des Beigeladenen reagiert habe; auch sei die Versichertenkarte nicht eingezogen worden, so dass der fehlende Versicherungsschutz für sie nicht erkennbar gewesen sei.

Die Klägerin hat beantragt,

die Beklagte zu verurteilen, an sie EUR 1.689,10 zuzüglich Zinsen in Höhe von 8 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen.

Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie hat die Auffassung vertreten, es bestehe ein Leistungsausschluss aufgrund des ruhenden Leistungsanspruchs, da der Vergütungsanspruch des Krankenhauses hiermit korrespondiere und nicht über diesen hinausgehen könne. Durch Bescheid vom 28.5.2008 sei der Leistungsanspruch des Beigeladenen ab dem 29.5.2008 auf Akutbehandlungen und die im Gesetz benannten - nicht einschlägigen - Sonderfälle beschränkt worden. Das Ruhen sei erst zum 8.5.2009 b...