Sommer, SGB V § 111 Versorgungsverträge mit Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen, Verordnungsermächtigung

0 Rechtsentwicklung

Rz. 1

Die Vorschrift ist mit Art. 1 des Gesetzes zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheitsreformgesetz – GRG) v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) eingeführt worden und mit dem SGB V am 1.1.1989 in Kraft getreten. Aufgrund des Gesetzes zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherung (Gesundheitsstrukturgesetz – GSG) v. 21.12.1992 (BGBl. I S. 2266) sind mit Wirkung zum 1.1.1993 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 geändert und Abs. 4 Satz 3 neu gefasst worden. Mit dem SGB IX -Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen- v. 19.6.2001 (BGBl. I S. 1046) sind Abs. 1 und Abs. 2 Nr. 2 mit Wirkung zum 1.7.2001 geändert worden. Durch das Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz – GKV-WSG) v.26.3.2007 (BGBl. I S 378) sind mit Wirkung zum 1.7.2008 Abs. 2 Satz 1 und 3, Abs. 3 Satz 2 und Abs. 4 Satz 2 redaktionell überarbeitet worden.

Mit dem Gesetz zur Änderung des Infektionsschutzgesetzes und weiterer Gesetze v. 28.7.2011 (BGBl. I S. 1622) sind mit Wirkung zum 4.8.2011 in Abs. 5 die Sätze 2 und 3 angefügt worden.

Aufgrund des Gesetzes zur Neuausrichtung der Pflegeversicherung (Pflege-Neuausrichtungs-Gesetz – PNG) v. 23.10.2012 (BGBl. I S. 2246) ist mit Wirkung zum 30.10.2012 (Tag nach der Verkündung im Bundesgesetzblatt) in Abs. 1 am Ende ein Semikolon und der Halbsatz "für pflegende Angehörige dürfen die Krankenkassen diese Leistungen auch in Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen erbringen lassen, mit denen ein Vertrag nach § 111a besteht" eingefügt worden.

Durch das Gesetz zur Stärkung von intensivpflegerischer Versorgung und medizinischer Rehabilitation in der gesetzlichen Krankenversicherung (Intensivpflege- und Rehabilitationsstärkungsgesetz – GKV-IPReG) v. 23.10.2020 (BGBl. I S. 2220) sind mit Wirkung zum 29.10.2020 in Abs. 2 der Satz 5 und in Abs. 5 die Sätze 1 bis 3 eingefügt sowie der Abs. 7 angefügt worden.

Durch Art. 1 Nr. 2b des Gesetzes zur Verbesserung der Gesundheitsversorgung und Pflege (Gesundheitsversorgungs- und Pflegeverbesserungsgesetz – GPVG) v. 22.12.2020 (BGBl. I S. 3299) wurde mit Wirkung zum 1.1.2021 die Überschrift um das Wort "Verordnungsermächtigung" ergänzt sowie nach Abs. 5 Satz 4 die Sätze 5 und 6 eingefügt. Die Vertragsparteien haben die Vergütungsvereinbarungen für den Zeitraum vom 1.10.2020 bis zum 31.3.2021 an die durch die COVID-19-Pandemie bedingte besondere Situation der Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen anzupassen. Das BMG ist ermächtigt, durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates die vorgenannte Frist bis zum 31.12.2021 zu verlängern.

1 Allgemeines

Rz. 1a

Die Vorschrift gehört zum 4. Kapitel SGB V und dort zum 3. Abschnitt, der durch die §§ 107 bis 114 die Beziehungen der gesetzlichen Krankenkassen zu Krankenhäusern und anderen Einrichtungen regelt. Zu den "anderen Einrichtungen" gehören auch die in der Überschrift genannten Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen.

Die für den Krankenhausbereich gültigen Bestimmungen über die Rechtsbeziehung sind auf die Rechtsbeziehungen zwischen den Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen einerseits und den Krankenkassen bzw. deren Landesverbände/Verbände andererseits zum Teil wortgleich übertragen worden. Dem Gesetzgeber ging es beim Zugang zum Vertragsbereich der gesetzlichen Krankenversicherung um die rechtliche Gleichbehandlung der Krankenhäuser und der Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen, weil er nach der Begründung zum GSG mit der Bedarfsprüfung in beiden Bereichen das Ziel verfolgte, die Ausgaben im Gesundheitswesen zu senken und die Leistungen auf das medizinisch Notwendige zu beschränken. Die höchstrichterliche Rechtsprechung hat die Gleichbehandlung beider Bereiche dadurch relativiert, dass bei verfassungskonformer Auslegung der Begriff "bedarfsgerecht" bei Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen anders auszulegen ist als im Krankenhausbereich (BSG, Urteil v. 23.7.2002, B 3 KR 63/01; BGH, Urteil v. 24.6.2004, III ZR 215/03 – zum Schadenersatzanspruch gegen einen Krankenkassenverband, wenn der Versorgungsvertrag nach § 111 Abs. 2 wegen Pflichtverletzung zu Unrecht abgelehnt worden ist).

Danach darf der auf dem Grundrecht der Berufsausübungsfreiheit nach Art. 12 Abs. 1 GG beruhende Abschluss eines Versorgungsvertrages mit einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung nicht mit der Begründung verweigert werden, dass die Einrichtung nicht bedarfsgerecht ist, weil der zusätzliche Versorgungsvertrag zu einem Überangebot an Einrichtungen führen würde. Die Bedarfsgerechtigkeit erschöpft sich vielmehr darin, dass die Krankenkassen oder ihre Landesverbände bei ihrer Planung auf die Sicherstellung einer Mindestausstattung einer Region mit geeigneten Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen zu achten haben. Zu diesem Zweck sind die Krankenkassen bei örtlicher Unterversorgung sogar berechtigt, nach § 140 Abs. 2 Satz 1 eigene Einrichtungen zur Rehabilitation zu gründen und zu unterhalten oder über ihre Landesverbände Versorgungsverträg...