Sommer, SGB V § 119b Ambulante Behandlung in stationären Pflegeeinrichtungen

0 Rechtsentwicklung

Rz. 1

Die Vorschrift ist mit Art. 6 Nr. 10 des Gesetzes zur strukturellen Weiterentwicklung der Pflegeversicherung (Pflege-Weiterentwicklungsgesetz) v. 28.5.2008 (BGBl. I S. 874) eingeführt worden und gilt ab 1.7.2008. Aufgrund des Gesetzes zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versorgungsstrukturgesetz – GKV-VStG) v. 22.12.2011 (BGBl. I S. 2983) ist mit Wirkung zum 1.1.2012 Abs. 1 Satz 3 durch die Sätze 3 und 4 ersetzt worden.

Durch das Gesetz zur Neuausrichtung der Pflegeversicherung (Pflege-Neuausrichtungs-Gesetz – PNG) v. 23.10.2012 (BGBl. I S. 2246) sind mit Wirkung zum 30.10.2012 (Tag nach der Verkündung im Bundesgesetzblatt) der bisherige Wortlaut Abs. 1 geworden und in Satz 2 das Wort "anzustreben" durch die Wörter "zu vermitteln" ersetzt worden. Die Abs. 2 und 3 sind angefügt worden.

Aufgrund des Gesetzes zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versorgungsstärkungsgesetz – GKV-VSG) v. 16.7.2015 (BGBl. I S. 1211) sind mit Wirkung zum 23.7.2015 in Abs. 3 Satz 1 die Angabe "2015" durch die Angabe "2016" ersetzt und der Satz 2 neu gefasst worden.

Durch das Gesetz zur Verbesserung der Hospiz- und Palliativversorgung in Deutschland (Hospiz- und Palliativgesetz – HPG) v. 1.12.2015 (BGBl. I S. 2114) sind mit Wirkung zum 8.12.2015 in Abs. 1 Satz 1 das Wort "können" durch "sollen" ersetzt sowie in Abs. 2 die Wörter "bis spätestens 30. September 2013" gestrichen worden; außerdem ist Abs. 3 neu gefasst worden.

Mit Art. 7 Nr. 9 des Gesetzes zur Stärkung des Pflegepersonals (Pflegepersonal-Stärkungsgesetz – PpSG) v. 11.12.2018 (BGBl. I S. 2394) sind mit Wirkung zum 1.1.2019 in Abs. 1 Satz 1 das Wort "sollen" durch "haben" ersetzt und nach dem Wort "Leistungserbringer" das Wort "zu" eingefügt worden. In Abs. 1 Satz 2 sind nach der Angabe "Satz 1" die Wörter "innerhalb von drei Monaten" sowie der Satz 8 eingefügt worden; nach Abs. 2 sind die Abs. 2a und 2b eingefügt und dem Abs. 3 die Sätze 3 und 4 angefügt worden.

Aufgrund des Gesetzes zum Schutz elektronischer Patientendaten in der Telematikinfrastruktur (Patientendaten-Schutz-Gesetz – PDSG) v. 14.10.2020 (BGBl. I S. 2115) sind mit Wirkung zum 20.10.2020 in Abs. 2a Satz 3 die Wörter "die Dienste der Telematikinfrastruktur nach § 291a" durch die Wörter "die Dienste der Anwendungen der Telematikinfrastruktur nach § 334 Abs. 1 Satz 2" ersetzt worden.

1 Allgemeines

Rz. 2

Die Vorschrift zielt darauf ab, die gelegentlich als unzureichend bezeichnete ambulante ärztliche Betreuung von Pflegebedürftigen in stationären Pflegeeinrichtungen zu verbessern, Schnittstellenprobleme abzubauen und der gesetzlichen Krankenversicherung damit unnötige Transport- und Krankenhauskosten zu ersparen. Insbesondere an Wochenenden und zu anderen sprechstundenfreien Zeiten war es nicht selten vorgekommen, dass pflegebedürftige Heimbewohner stationär ins Krankenhaus aufgenommen wurden, weil eine für ihren Krankheitsfall ausreichende ambulante vertragsärztliche Versorgung nicht sichergestellt war. Der auf die Vorschrift bezogene gesetzliche Rahmen, in dessen Mittelpunkt die ambulante ärztliche Behandlung der pflegebedürftigen Heimbewohner steht und nicht etwa das auf die ambulante ärztliche Behandlung der Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung bezogene Monopol der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) bzw. der Vertragsärzte, fördert vorrangig die vertragliche Kooperation zwischen stationären Pflegeeinrichtungen einerseits und geeigneten vertragsärztlichen Leistungserbringern andererseits, vorausgesetzt es besteht konkret ein Bedarf an vertragsärztlicher Behandlung. Diese Rechtskonstruktion liegt noch im Rechtsbereich des KV-Sicherstellungsmonopols des § 75, auch weil mit Satz 2 der Vorschrift die für die Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung zuständige KV aufgefordert ist, das Zustandekommen von Kooperationsverträgen zwischen ihren Mitgliedern und den stationären Pflegeeinrichtungen aktiv zu unterstützen. Die Unterstützung durch die KV ist in Abs. 1 Satz 2 dadurch besonders betont worden, dass das Wort "vermitteln" mit Wirkung zum 30.10.2012 das Wort "anzustreben" ersetzt hat. Die Unterstützung besteht darin, dass die KV entweder interessierte Vertragsärzte an die stationären Pflegeeinrichtungen vermittelt bzw. bei ihren Vertragsärzten/Medizinischen Versorgungszentren aktiv darum wirbt, dass Kooperationsverträge mit stationären Pflegeeinrichtungen zustande kommen.

Erst wenn trotz eines objektiv vorhandenen Bedarfs der Vertragsabschluss zwischen einem geeigneten Vertragsarzt oder mehreren Vertragsärzten und der stationären Pflegeeinrichtung innerhalb einer Frist von 6 Monaten nach Zugang des Antrages der Pflegeeinrichtung bei der KV nicht zustande kommt, sieht die Vorschrift als zweiten Lösungsschritt aufgrund einer Institutsermächtigung einen Rechtsanspruch der stationären Pflegeeinrichtung auf Teilnahme an der ambulanten ärztlichen Behandlung der pflegebedürftigen Heimbewohner vor, die in diesem Fall vornehmlich d...