Rz. 2
Gemäß § 1 Satz 2 sind die Versicherten für ihre Gesundheit mitverantwortlich; sie sollen u. a. durch eine gesundheitsbewusste Lebensführung dazu beitragen, den Eintritt von Krankheit und Behinderung zu vermeiden oder ihre Folgen zu überwinden. Damit ist die Pflicht verbunden, möglichst alles zu unterlassen, was die Versichertengemeinschaft (Solidargemeinschaft) finanziell belastet. Aus diesem Grund gibt § 52 Abs. 1 den Krankenkassen die Möglichkeit, die betroffenen Versicherten an den Kosten zu beteiligen bzw. das Krankengeld einzuschränken, wenn sie sich die Erkrankung
- vorsätzlich (Rz. 7 f.)
oder im Zusammenhang mit
hinzugezogen haben (Abs. 1) oder wenn die Ursache der Erkrankung
- eine medizinisch nicht indizierte ästhetische Operation,
- eine Tätowierung oder
- ein Piercing
ist (Abs. 2, vgl. Rz. 25 ff.).
Die Krankenkasse hat aufgrund des Naturalleistungsprinzips auch bei den hier aufgeführten Fallgestaltungen zunächst mit allen notwendigen Leistungen des GKV-Leistungskatalogs in Vorleistung zu treten. Eine angemessene finanzielle Beteiligung des Versicherten wegen seiner "schuldhaften Handlung" erfolgt erst zeitlich nachgelagert – nämlich dann, wenn die Krankenkasse ihre Kosten wegen der anlassbezogenen Krankenbehandlung ermittelt hat.
Den Umfang der Kostenbeteiligung kann die Krankenkasse im Rahmen einer fehlerfreien Ermessensentscheidung bestimmen. Eine Rückforderung der Sachleistungen in voller Höhe sieht weder Abs. 1 noch Abs. 2 vor, es wird lediglich von einer Kostenbeteiligung des Versicherten ausgegangen. Lediglich das Krankengeld kann die Krankenkasse ganz oder teilweise versagen bzw. zurückfordern.
Die Mitteilung über die Versagung bzw. Rückforderung der Leistungen ist ein Verwaltungsakt (§ 31 SGB X). Zuvor ist der Versicherte nach § 24 SGB X anzuhören.
Dieser Inhalt ist unter anderem im Steuer Office Kanzlei-Edition enthalten. Sie wollen mehr?
Jetzt kostenlos 4 Wochen testen