Beteiligte
…Klägerin und Revisionsklägerin |
…Beklagter und Revisionsbeklagter |
Tatbestand
G r ü n d e :
I.
Die Klägerin nimmt den bei ihr versicherten Beklagten wegen Verletzung von Auskunftspflichten auf Schadensersatz in Anspruch.
Der Beklagte erlitt am 12. Juli 1980 einen Reitunfall, für dessen Folgen die Klägerin Kassenleistungen erbrachte. Sie versuchte erfolglos, den Halter des Pferdes aus abgeleitetem Recht (§ 1542 der Reichsversicherungsordnung - RVO -) auf Schadensersatz in Anspruch zu nehmen. Das Landgericht Göttingen stellte aufgrund der Aussage des Beklagten vom 28. Juni 1984 eine Gefälligkeitsüberlassung des Pferdes fest und sah darin einen Haftungsausschluß. Die Frage, ob der Reitunfall Folge der Tiergefahr war, ließ es offen (Urteil vom 28. Juni 1984 - 2 O 601/81 -).
Mit Schreiben vom 22. Januar 1985 an den Beklagten machte die Klägerin geltend, er habe durch falsche Darstellung des Sachverhalts seine Mitwirkungspflicht verletzt. Aufgrund seiner Darstellung des Unfalls habe sie gegen den Schädiger geklagt. Ihr sei dadurch ein Schaden in Höhe der Prozeßkosten von 22.488,36 DM entstanden. Sie bitte um Überweisung dieses Betrages. Das Schreiben vom 22. Januar 1985 ist mit einer Rechtsbehelfsbelehrung versehen. Über den dagegen vom Beklagten eingelegten Widerspruch hat die Klägerin nicht entschieden, sondern ihrerseits Klage erhoben, mit der sie Verurteilung des Beklagten zur Zahlung von 21.615,12 DM begehrt.
Diese Klage hat das Sozialgericht (SG) abgewiesen. Das Landessozialgericht (LSG) hat die Berufung zurückgewiesen mit der Maßgabe, daß die Klage als unzulässig verworfen werde. Zur Begründung hat es ausgeführt, die Schadensersatzklage sei gemäß § 54 Abs 5 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) unzulässig. Zur Geltendmachung von Schadensersatzansprüchen aus dem Mitgliedsschaftsverhältnis müsse sich die Kasse ihrer einseitigen Regelungsbefugnis, des Verwaltungsakts, bedienen. Sie sei ihrem Mitglied nicht gleichgeordnet, sondern stehe ihm übergeordnet gegenüber. Durch die Erhebung der Leistungsklage habe sie dem Beklagten in unzulässiger Weise die Rechtsschutzmöglichkeit des Vorverfahrens abgeschnitten. Es sei nicht auszuschließen, daß die Widerspruchsstelle zumindest unter Zweckmäßigkeitsgesichtspunkten von der Inanspruchnahme des Beklagten absehe. Ob der Beklagte falsche Angaben gemacht habe, sei zumindest zweifelhaft. Überdies habe die Klägerin bisher nicht nachgewiesen, daß sie die Frage des Haftungsausschlusses bei Gefälligkeitsüberlassung vor Erhebung der Zivilklage geprüft, aufgrund der Angaben des Beklagten verneint und sich deshalb zur Klageerhebung entschlossen habe. Es stehe auch nicht fest, daß die Klägerin den Prozeß nicht auch aus einem anderen Grund verloren hätte.
Mit der Revision macht die Klägerin geltend, die Leistungsklage sei zulässig, denn sie stehe dem Beklagten gleichgeordnet gegenüber. Indem das LSG keinen Spielraum für eine Leistungsklage lasse, setze es sich in Widerspruch zu den Urteilen des Bundessozialgerichts (BSG) vom 10. November 1977 - 3 RK 44/75 - und 24. März 1983 - 8 RK 33/81 -.
Die Klägerin beantragt,die Urteile der Vorinstanzen aufzuheben und den Beklagten zu verurteilen, an die Klägerin 21.615,12 DM zuzüglich 4 % Zinsen seit dem 11. Oktober 1984 zu zahlen.
Der Beklagte beantragt,die Revision zurückzuweisen.
Er ist der Auffassung, die Klägerin stehe ihm in einem Über- und Unterordnungsverhältnis gegenüber und müsse sich ihrer einseitigen Regelungsbefugnis bedienen. Außerdem sei die Klage deshalb unzulässig, weil die Klägerin zunächst einen Verwaltungsakt erlassen hatte.
Entscheidungsgründe
II.
Die Revision ist im Sinne der Zurückverweisung der Sache an das LSG zu neuer Verhandlung und Entscheidung begründet. Zu Unrecht hat das LSG die Klage als unzulässig verworfen. Der Senat kann nicht abschließend entscheiden, weil es an tatsächlichen Feststellungen zur Sache fehlt.
Der Rechtsweg zu den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit ist gegeben. Bei dem Streit darüber, ob ein Versicherter eine gegenüber der Krankenkasse bestehende Auskunftspflicht verletzt hat und ihr zum Schadensersatz verpflichtet ist, handelt es sich um eine öffentlich-rechtliche Streitigkeit in Angelegenheiten der Sozialversicherung (Urteil des Senats vom 10. November 1977 in BSGE 45, 119, 120 = SozR 2200 § 1542 RVO Nr 1).
Die von der Klägerin erhobene Leistungsklage (§ 54 Abs 5 SGG) ist nicht schon wegen des Schreibens der Beklagten vom 22. Januar 1985 unzulässig, auch wenn dieses Schreiben mit dem LSG als Verwaltungsakt angesehen wird. Dieser Verwaltungsakt ist jedenfalls nicht bindend geworden. Nach § 54 Abs 5 SGG kann bei Bestehen eines Rechtsanspruches Verurteilung zu einer Leistung auch dann begehrt werden, wenn ein Verwaltungsakt nicht zu ergehen hatte. Dem Wortlaut der Vorschrift ist kein Anhaltspunkt dafür zu entnehmen, daß nach Erlaß eines Verwaltungsakts keine Leistungsklage mit gleichem Gegenstand zulässig sei; auch das Rechtsschuzbedürfnis kann nach dem Erlaß eines Verwaltungsaktes noch gegeben sein (vgl BSGE 10, 260, 263; a.M. Meyer-Ladewig, Kommentar zum SGG § 54 RdNr 41). Das Rechtsschutzbedürfnis fehlt, wenn der Kläger sein Recht ohne Hilfe des Gerichts durchsetzen könnte. Der Klägerin ist die Durchsetzung ihrer Forderung aus dem Schreiben vom 22. Januar 1985 aber noch nicht möglich. Da der Beklagte dagegen Widerspruch erhoben hat, liegt jedenfalls kein bindender Verwaltungsakt vor, aus dem die Klägerin vollstrecken könnte. Sie kann auch nicht auf die Möglichkeit verwiesen werden, den Widerspruch des Beklagten zurückzuweisen. Wie darzulegen sein wird, steht ihr nämlich für die Regelung des streitigen Rechtsverhältnisses das Instrument des Verwaltungsaktes nicht zur Verfügung; den Widerspruch darf sie deshalb nicht zurückweisen. Es ist zwar widersprüchlich, wenn eine Krankenkasse erst einen Verwaltungsakt erläßt, dann aber über den Widerspruch nicht entscheidet, sondern statt dessen die Leistungsklage erhebt. Die Rechte des Versicherten werden dadurch aber nicht beeinträchtigt. Insbesondere steht ihm kein Anspruch auf Durchführung des Vorverfahrens zu. Das Vorverfahren ist nach Maßgabe des § 78 SGG vor Erhebung einer Anfechtungsklage vorgeschrieben, um die es hier nicht geht. Ferner ist es auch nicht zwingend geboten, daß die Krankenkasse vor Erhebung der Leistungsklage zunächst den Verwaltungsakt aufhebt. Der Verwaltungsakt erledigt sich mit der Erhebung der Leistungsklage. Zwar wäre nicht auszuschließen, daß die Krankenkasse trotz dieser Erledigung noch einen den Widerspruch zurückweisenden Bescheid erläßt; dieser wäre aber offensichtlich rechtswidrig.
Die Klägerin konnte das der Schadensersatzklage zugrundeliegende Rechtsverhältnis nicht durch Verwaltungsakt regeln. Unabhängig von der öffentlich-rechtlichen Natur seines Anspruchs steht dem Hoheitsträger der Verwaltungsakt, soweit er nicht ausdrücklich vorgesehen ist, nur zu Gebote, wenn der Träger dem Adressaten in einem Überordnungsverhältnis gegenübersteht (BSGE 49, 291, 294 ff = SozR 4100 § 145 Arbeitsförderungsgesetz - AFG - Nr 1). Eine ausdrückliche Ermächtigung, den Schadensersatzanspruch der Krankenkasse gegen den Versicherten aus der Verletzung von Auskunftspflichten durch Verwaltungsakt zu regeln, ist weder durch Gesetz noch aufgrund des Gesetzes bestimmt. Insofern unterscheidet sich die Rechtsstellung der Krankenkasse von derjenigen der Prüfungsinstanzen nach § 368n Abs 5 RVO, die nach § 34 Abs 3 des Bundesmantelvertrages-Ärzte (BMVÄ) den sonstigen Schaden festzustellen haben, den der Kassenarzt infolge schuldhafter Verletzung kassenärztlicher Pflichten einer Krankenkasse verursacht hat. Die Prüfungseinrichtungen können dabei ihren Beschluß auf die Bestimmung des § 34 Abs 3 BMA stützen (vgl BSGE 55, 144, 149 f = SozR 2200 § 368n RVO Nr 26).
Die Befugnis, einen Schadensersatzanspruch gegen den Versicherten durch Verwaltungsakt zu regeln, können die Krankenkassen nicht aus dem Mitgliedsschaftsverhältnis herleiten. Als Regelungen des Mitgliedsschaftsverhältnisses kommen die Bestimmungen der RVO, der Satzung und der Krankenordnung in Betracht. Die Vorschriften der RVO enthalten keine Regelung eines Schadensersatzanspruches der Krankenkasse gegen das Mitglied. Den Versicherten sind zwar gegenüber der Krankenkasse neben den Pflichten zur Beitragszahlung und neben anderen Zahlungspflichten (§§ 182a, 182e, 184 Abs 3, 184a Abs 2, 187 Abs 3 und 4 RVO) und der Obligation zur Antragstellung nach § 183 Abs 7 RVO auch Melde- und andere Mitwirkungspflichten auferlegt (§ 318a RVO; §§ 60 ff Sozialgesetzbuch, Allgemeiner Teil, - SGB I A. Die Krankenkasse kann, wenn der Versicherte Mitwirkungspflichten nach den §§ 60 bis 62, 65 SGB I nicht nachkommt, nach Maßgabe des § 66 SGB I die Leistung versagen. Andere Sanktionen oder Schadensersatzansprüche gegen den Versicherten sind nicht vorgesehen. In der Krankenordnung ist das Verhalten der Kranken zu regeln (§ 347 Abs 1 RVO). Ob es sich dabei um eine Ausgestaltung des Mitgliedsschaftsverhältnisses handelt und ob sich daraus die Ermächtigung zur Regelung von Schadensersatzansprüchen bei Pflichtverletzungen ergibt, kann im vorliegenden Fall dahingestellt bleiben, denn eine derartige Bestimmung in der Krankenordnung der Klägerin ist nicht festgestellt. Ebensowenig kann von einer Regelung in der Satzung der Klägerin ausgegangen werden.
Der Senat hat die Schadensersatzpflicht des Versicherten bei Verletzung von Auskunftspflichten entsprechend den geltenden Grundsätzen über die positive Forderungsverletzung in der privaten Versicherung aus dem Versicherungsverhältnis in der gesetzlichen Krankenversicherung hergeleitet (BSGE 45, 119, 125). Zum Versicherungsverhältnis gehört eine Reihe von Einzelansprüchen, die die Kasse durch Verwaltungsakt regelt. Sie tritt den Versicherten insbesondere im Bereich des Leistungsrechts als übergeordneter Träger gegenüber und mag auch die Auskunftspflichten im Einzelfall durch Verwaltungsakt näher bestimmen können. Daraus folgt aber nicht, daß das Überordnungsverhältnis auch den Schadensersatzanspruch erfaßt. Eine subordinationsrechtliche Natur des Schadensersatzanspruchs rechtfertigt sich nicht schon aus der subordinationsrechtlichen Natur des Rechtsverhältnisses der verletzten Verpflichtung (BVerwGE 24, 225, 228, 230). Zwischen dem Versicherten und der Krankenkasse besteht auch kein umfassendes und für alle Beziehungen aus dem Versicherungsverhältnis geltendes Über- und Unterverordnungsverhältnis. Eine allumfassende Über- und Unterordnung hat das Bundesverwaltungsgericht (BVerwG) für das Verhältnis zwischen dem Beamten oder dem Soldaten und dem Dienstherrn angenommen. Demgemäß hat das BVerwG die Regelung von Schadensersatzansprüchen des Dienstherrn durch Verwaltungsakt zugelassen (BVerwGE 19, 243 ff; 27, 245 ff mwN). Dabei nimmt es an, daß das durch die Fürsorgepflicht und das Bestimmungsrecht des Dienstherrn gekennzeichnete Flechtwerk von allgemeinen Rechtsbeziehungen das gesamte Dienstverhältnis umspannt und die Kraft hat, auch alle übrigen Rechtsbeziehungen zwischen Dienstherrn und Beamten oder Soldaten subordinationsrechtlich zu prägen. Das Rechtsverhältnis zwischen der Krankenkasse und dem Versicherten unterscheidet sich wesentlich von diesen Dienstverhältnissen.
Im Gegensatz zum Schadensersatzanspruch der Krankenkasse gegen den Versicherten ist derjenige des Dienstherrn gegen die Beamten und Soldaten gesetzlich geregelt (§ 78 des Bundesbeamtengesetzes - BBeamtG -, § 24 des Soldatengesetzes - SoldG -). Es bestehen weitere wesentliche Unterschiede zu den Dienstverhältnissen. Nach der gesetzlichen Aufgabenstellung im Zweiten Buch der RVO hat die Krankenkasse Maßnahmen zur Früherkennung von Krankheiten, Krankenhilfe, Mutterschaftshilfe, sonstige Hilfen, Sterbegeld und Familienhilfe zu gewähren (§§ 179 bis 205b RVO). Die Mittel für diese Leistungen sind von den Versicherten, den Arbeitgebern, den Rehabilitationsträgern, der Künstler-Sozialkasse und dem Bund nach den Vorschriften des Sechsten Abschnitts (§§ 380 bis 405 RVO) aufzubringen. Deshalb entscheiden die Krankenkassen durch Verwaltungsakt nicht nur über die Leistungen, sondern auch über die Beiträge (BSGE 45, 296, 299). Es mag sein, daß zu diesem Kernbereich auch noch die Pflichten zur Erstattung von Meldungen und Erteilung von Auskünften gehören, ohne die die Krankenkasse ihre Aufgaben nicht erfüllen kann. Auch wenn sie einbezogen werden, ist der Kernbereich der Krankenversicherung, in dem Über- und Unterordnung herrschen, im Vergleich etwa zum Beamtenverhältnis nach der Aufgabenstellung eng. Es besteht keine Veranlassung zur Ausdehnung. Insbesondere werden Schadensersatzansprüche aus der Verletzung von Auskunftspflichten nicht erfaßt. Die Krankenkasse finanziert damit nicht ihre gesetzlichen Aufgaben. Vielmehr dient ihr Schadensersatzanspruch lediglich dem Ersatz des ihr bei der Erledigung ihrer Aufgaben entstandenen Schadens; insoweit hat der Schadensersatzanspruch der Krankenkasse keine andere Funktion als derjenige der Bundesanstalt für Arbeit bei Verletzung der Pflicht des Arbeitgebers zur Ausstellung einer Arbeitsbescheinigung (BSGE 49, 291 = SozR 4100 § 145 AFG Nr 1); er unterscheidet sich insoweit nicht von einem Schadensersatzanspruch des bürgerlichen Rechts. Auch die inhaltliche Gestaltung des Schadensersatzanspruchs der Krankenkasse weist nicht auf ein subordinationsrechtliches Verhältnis hin. Er dient weder der Bestrafung noch der Erziehung des Versicherten und wird auch nicht durch eine Fürsorgepflicht der Krankenkasse eingeschränkt. Gegen die Möglichkeit der Regelung durch Verwaltungsakt spricht ein weiterer Grund. Dem nicht angefochtenen Verwaltungsakt kommt nach § 77 SGG Bindungswirkung zu. Gerade im Hinblick auf diese Wirkung ist es geboten, dem Erlaß des Verwaltungsakts das förmliche Verwaltungsverfahren nach §§ 8 ff Sozialgesetzbuch - Verwaltungsverfahren - (SGB X) vorzuschalten. Die Behörde nimmt in diesem Verfahren nicht einseitig ihre Interessen wahr. Von dem Beamten, der in dem Verfahren mitwirkt, wird eine unparteiische Amtsausübung erwartet (§ 17 SGB X). Die ordnungsgemäße Erfüllung der in dem Verfahren geltenden Amtsermittlungspflicht und die darauf beruhende Befugnis zum Erlaß des Verwaltungsaktes mit Bindungswirkung setzt Sachkunde der Behörde voraus. Gegen die Erwartung einer unparteiischen Amtsausübung der Krankenkasse bei der Geltendmachung von Schadensersatzansprüchen gegen den Versicherten spricht schon ihre dem Gläubiger im bürgerlichen Recht vergleichbare Stellung, die nicht durch Pflichten der Fürsorge oder Finanzierung ihrer Leistungsaufwendungen geprägt ist. Vor allem aber fehlt es für die Ermittlung des Sachverhalts und Klärung der Voraussetzungen des Schadensersatzanspruchs bei der Krankenkasse an der Sachkunde. Die Sachkunde ist im eigentlichen Aufgabengebiet der Behörde gegeben. Die Feststellung des Schadens, seiner Ursachen und des Verschuldens hat aber mit den Aufgaben der Krankenversicherung nach §§ 179 ff RVO nichts zu tun, was nicht ausschließt, daß der einzelne Beamte die dafür erforderlichen Kenntnisse durchaus besitzt.
Aus allen diesen Gründen kann die Klägerin den Schadensersatzanspruch nicht durch Verwaltungsakt regeln; sie steht dem Beklagten insoweit im Gleichordnungsverhältnis gegenüber. Die Leistungsklage ist auch nicht aus anderen Gründen unzulässig. Da demgemäß in der Sache zu entscheiden ist, das LSG aber dazu keine Feststellungen getroffen hat, ist die Sache zu neuer Verhandlung und Entscheidung an dieses Gericht zurückzuverweisen.
Fundstellen
Haufe-Index 518077 |
BSGE, 251 |
NJW 1988, 2694 |