LSG Baden-Württemberg Urteil vom 30.03.2022 - L 5 KA 1932/19

Entscheidungsstichwort (Thema)

Vertragsärztliche Versorgung. Abrechnungsprüfung. sachlich-rechnerische Richtigstellung. enge Verknüpfung von präanästhesiologischen Untersuchungen mit ambulanten Operationen im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM). Abrechenbarkeit von EBM Nr 05310 (juris: EBM-Ä 2008) durch den Anästhesisten nur bei Erbringung der Leistung des Operateurs als ebenfalls vertragsärztliche (und nicht: vertragszahnärztliche) Leistung. Abrechnung eines einheitlichen Behandlungsfalles durch MKG-Chirurgen nur als vertragsärztliche oder vertragszahnärztliche Leistung

Leitsatz (amtlich)

Aus der sich aus dem Wortlaut ergebenden engen Verknüpfung von präanästhesiologischen Untersuchungen mit ambulanten Operationen des Kapitels 31.2 EBM oder belegärztlichen Untersuchungen des Abschnitts 36.3 EBM ergibt sich, dass der Anästhesist die GOP 05310 EBM nur abrechnen kann, wenn auch der Operateur die GOP der Kapitel 31 oder 36 EBM abrechnet. Der Operateur muss die Operation, an der der Anästhesist mitwirkt, tatsächlich auf der Grundlage seiner vertragsärztlichen Zulassung und damit als vertragsärztliche Leistung erbracht und abgerechnet haben. Es genügt nicht, dass der Operateur (auch) über eine Zulassung als Vertragsarzt verfügt.

Orientierungssatz

Ein MKG-Chirurg kann ein und denselben Leistungsfall entweder allein vertragsärztlich gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung oder allein vertragszahnärztlich gegenüber der Kassenzahnärztlichen Vereinigung abrechnen. Er darf einen einheitlichen Behandlungsfall nicht in vertragsärztliche und vertragszahnärztliche Leistungen und damit in zwei Behandlungsfälle aufteilen.

Tenor

Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Stuttgart vom 30.04.2019 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin hat auch die Kosten des Berufungsverfahrens zu tragen.

Der Streitwert wird endgültig auf 980,20 € festgesetzt.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die Rechtmäßigkeit einer sachlich-rechnerischen Richtigstellung von präanästhesiologischen Untersuchungen bei einer ambulanten oder belegärztlichen Operation der Abschnitte 31.2 bzw. 36.2 (Gebührenordnungsposition ≪GOP≫ 05310 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes für vertragsärztliche Leistungen ≪EBM≫) im Quartal 1/2017.

Die Klägerin ist als Fachärztin für Anästhesiologie zur vertragsärztlichen Versorgung im Bezirk der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung zugelassen. Sie erbringt u.a. Narkosen im Zusammenhang mit zahnärztlichen sowie mund-kiefer-chirurgischen Eingriffen.

Mit Honorarbescheid vom 17.07.2017 setzte die Beklagte das Honorar der Klägerin für das Quartal 1/2017 auf insgesamt 22.169,26 € fest. Als Anlage 6 war ein Richtigstellungsbescheid u.a. im Hinblick auf die GOP 05310 EBM in 52 Fällen (Gesamtsumme: 980,20 €) beigefügt. Die GOP 05310 EBM sei ausschließlich bei Operationen der Abschnitte 31.2 oder 36.2 EBM abrechnungsfähig.

Hiergegen legte die Klägerin am 31.07.2017 Widerspruch ein. Zur Begründung führte sie aus, die GOP 05310 EBM sei zu Unrecht nicht berücksichtigt worden. Die Operation definiere sich nicht primär über ihre abgerechnete GOP, sondern über den Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS), der gemäß Anhang 2 EBM die operativen Prozeduren erst sekundär den Leistungen der Kapitel 31 und 36 EBM zuordne. Im speziellen Fall der kieferchirurgischen Anästhesie dürften Anästhesien zu Operationen gemäß Anhang 2 EBM aber nicht nach den Abschnitten 31.2 und 36.2 EBM abgerechnet werden, wenn der Operateur zahnärztlich abrechne, sondern nur nach Abschnitt 05 EBM. Die zahnärztliche Abrechnung der Operation aus Abschnitt 31.2 und 36.2 EBM ändere aber nichts an der Operation an sich, die durch ihren OPS-Schlüssel gemäß Anhang 2 EBM definiert sei. Daher seien Narkosen in der Kieferchirurgie, die zu einem OPS aus Anhang 2 EBM durchgeführt würden und entsprechend gekennzeichnet seien, gleich zu behandeln, d.h. unabhängig davon, ob sie nach Kapitel 31 und 36 EBM oder nach Kapitel 05 EBM (wegen der zahnärztlichen Abrechnung des Operateurs) abgerechnet würden. Damit sei auch bei allen Narkosen, die durch einen OPS aus Anhang 2 EBM gekennzeichnet seien, die GOP 05310 EBM abrechnungsfähig. Die Kennzeichnung mit einem OPS aus Anhang 2 EBM sei im Übrigen auch das Grundkriterium für die vertragsärztliche Abrechnungsfähigkeit von kieferchirurgischen Narkosen gem. Kapitel 51 (Präambel) Abs. 8 EBM. Hier würden diese Eingriffe ausdrücklich denen gleichgestellt, die nach Kapitel 31.2.8 EBM abgerechnet werden könnten.

Mit Widerspruchsbescheid vom 04.10.2017 wies die Beklagte den Widerspruch der Klägerin zurück. Begründend führte sie im Wesentlichen aus, präanästhesiologische Untersuchungen nach der GOP 05310 EBM seien nach dem Wortlaut der Leistungslegende ausschließlich bei ambulanten oder belegärztlich durchgeführten Operationen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung nach den Abschnitten 31.2 bzw. 36.2 EBM möglich. Dies ergebe sich auch aus den Allgemeinen Bestimmungen zur GOP 05310 EBM. Ausschlaggebend sei, dass der Operateur seine op...