Sommer, SGB V § 132l Versorgung mit außerklinischer Inte ... / 2.4 Verträge über die außerklinische Intensivpflege auf Landesebene (Abs. 5)

Rz. 6

Verträge mit den Leistungserbringern von außerklinischer Intensivpflege werden nach Abs. 5 gemeinsam und einheitlich durch die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen (bzw. dem Beauftragten der Ersatzkassen auf Landesebene) als Kollektivverträge nach gleichen Maßstäben und mit gleichen Rahmenbedingungen geschlossen. Nach der Gesetzesbegründung eignet sich nämlich der hochsensible Versorgungsbereich der außerklinischen Intensivpflege nicht für den Wettbewerb zwischen den Krankenkassen.

Die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen sind beim Vertrag über die außerklinische Intensivpflege zu gemeinsamem und einheitlichem Handeln verpflichtet. Kommt auf der Kassenseite keine Einigung zustande, erfolgt nach § 211a die interne Beschlussfassung durch je einen Vertreter der Kassenart, dessen Stimme mit der landesweiten Anzahl der Versicherten nach der amtlichen Statistik KM 6 seiner Kassenart zu gewichten ist. Die Gewichtung ist entsprechend der Entwicklung der Versichertenzahlen nach der Statistik KM 6 jährlich zum 1.1. anzupassen. Eine ungelöste Situation ist auf Kassenseite mit dieser Regelung nicht vorstellbar, weil die einfache Mehrheit entsprechend der gewichteten Stimmanteile den Ausschlag gibt.

Partner der Verträge auf Landesebene sind nach Abs. 5 Satz 1 zuverlässige Leistungserbringer, die

1. eine Wohneinheit für mindestens 2 Versicherte betreiben, die Leistungen der außerklinischen Intensivpflege in Anspruch nehmen,
2. Leistungen nach § 43 SGB XI erbringen,
3. Leistungen nach § 103 Abs. 1 SGB IX in Einrichtungen oder Räumlichkeiten i. S. d. § 43a SGB XI i. V. m. § 71 Abs. 4 SGB XI erbringen oder
4. außerklinische Intensivpflege an den in § 37c Abs. 2 Satz 1 Nr. 4 genannten Orten erbringen.

Die Verträge über die Erbringung außerklinischer Intensivpflege können nach Abs. 5 Satz 1 nur mit solchen Leistungserbringern abgeschlossen werden, welche die notwendige Zuverlässigkeit für einen Vertragsabschluss aufweisen. Nach der Gesetzesbegründung wird der Begriff "Zuverlässigkeit", welcher auf Beschlussempfehlung des Ausschusses für Gesundheit eingeführt worden ist, bereits in anderen Vorschriften des SGB im Zusammenhang mit geeigneten Vertragspartnern verwendet (z. B. § 71 Abs. 3 Satz 3 SGB XI zur zuverlässigen Fachkraft bei Betreuungsdiensten). Auch in der Begründung zu § 37c Abs. 2 des GKV-IPReG wird dargestellt, dass der Medizinische Dienst bei Zweifeln an der Zuverlässigkeit des Leistungserbringers die auftragserteilenden Krankenkassen (§ 275b Abs. 2 Satz 8 i. V. m. § 277 Abs. 1 Satz 4), die Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen (§ 197a Abs. 3b Satz 3) sowie die nach heimrechtlichen Vorschriften zuständige Aufsichtsbehörde (§ 115 Abs. 1 Satz 1 SGB XI) informieren soll.

Außerklinische Intensivpflege wird demnach in vollstationären Pflegeeinrichtungen, die Leistungen nach § 43 SGB XI erbringen, in Einrichtungen oder Räumlichkeiten i. S. d. § 43a i. V. m. § 71 Abs. 4 SGB XI, in qualitätsgesicherten Intensivpflege-Wohneinheiten oder in den in § 37c Abs. 2 Satz 4 genannten Orten erbracht; zu diesen Orten gehören der Haushalt der Versicherten oder der Haushalt ihrer Familie oder ein sonst geeigneter Ort, insbesondere in betreuten Wohnformen, in Schulen, Kindergärten oder Werkstätten für behinderte Menschen. Näheres zum Leistungsort und zur Leistungsentscheidung der Krankenkasse zum Leistungsort ergibt sich aus der Kommentierung zu § 37c.

Die Rahmenempfehlungen nach Abs. 1 sind den Verträgen zugrunde zu legen. Voraussetzung ist damit u. a., dass die Leistungserbringer ein internes Qualitätsmanagement durchführen; dabei haben sie insbesondere solche Maßnahmen zur Qualitätssicherung durchzuführen, die auch den Prüfungen durch den Medizinischen Dienst nach § 275 unterliegen. Die Entwicklung der Regelungen zur Qualitätssicherung nach dem SGB XI zur speziellen Krankenbeobachtung in der ambulanten Pflege sowie in neuen Wohnformen nach § 113 Abs. 4 Nr. 3 und 6 SGB XI ist ebenfalls zu beachten.

Nach Abs. 5 Satz 1 bezieht sich der kollektivvertragliche Landesvertrag über die außerklinische Intensivpflege auch auf die Vergütung und Abrechnung der Leistungen. Bei der Verhandlung über die Vergütung kann gemäß der Beschlussempfehlung des Ausschusses für Gesundheit nach Abs. 5 Satz 2 die Bezahlung von Gehältern bis zur Höhe tarifvertraglich vereinbarter Vergütungen sowie entsprechender Vergütungen nach kirchlichen Arbeitsrechtsregelungen nicht als unwirtschaftlich abgelehnt werden. Auf Verlangen des Landesverbandes der Krankenkassen und der Ersatzkassen oder einer Krankenkasse ist die Zahlung dieser Vergütungen nachzuweisen. Insoweit sind die gesetzlichen Vergütungsbedingungen mit denen der häuslichen Krankenpflege vergleichbar, sodass, um Wiederholungen zu vermeiden, auf die dortige Kommentierung verwiesen wird. Weitere Grundsätze der Vergütungen und ihrer Strukturen ergeben sich aus den Rahmenempfehlungen, welche bis zum 31.10.2022 zu vereinbaren sind. Solange es keine Rahmenempfehlungen nach...