Sommer, SGB V § 56 Festsetzung der Regelversorgungen

0 Rechtsentwicklung

Rz. 1

Die Vorschrift wurde durch Art. 1 Nr. 36 des GKV-Modernisierungsgesetzes (GMG) v. 14.11.2003 (BGBl. I S. 2190) mit Wirkung zum 1.1.2004 eingefügt.

In Abs. 5 Satz 2 wurden die Bezugsvorschriften zum 1.4.2007 redaktionell mit dem Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz – GKV-WSG) v. 26.3.2007 (BGBl. I S. 378) geändert.

Das nach Abs. 5 Satz 2 eventuell für den Erlass der Richtlinie zuständige Ministerium führt seit 22.11.2005 die Bezeichnung "Bundesministerium für Gesundheit" (zuvor: Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung).

Das Gesetz zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versorgungsstärkungsgesetz – GKV-VSG) v. 16.7.2015 (BGBl. I S. 1211) ersetzt zum 23.7.2015 in Abs. 4 die Wörter "Abs. 2 Satz 6 und 7" durch die Wörter "Absatz 2 Satz 5 und 6". Es handelt sich um eine redaktionelle Folgeänderung zur Änderung des § 57 Abs. 2.

Rz. 1a

Art. 1 Nr. 15 des Gesetzes zur Weiterentwicklung der Gesundheitsversorgung (Gesundheitsversorgungsweiterentwicklungsgesetz – GVWG) v. 11.7.2021 (BGBl. I S. 2754) hat mit Wirkung zum 20.7.2021 Abs. 4 geändert. Es handelt sich um eine redaktionelle Folgeänderung zur Aufhebung von § 57 Abs. 1 Satz 2 bis 4.

1 Allgemeines

Rz. 1b

Die Regelversorgung bildet das Kernstück der Neuregelung des Zahnersatzes (§§ 55 bis 57). Die Vorschrift schafft die Grundlagen für die Gewährung von Festzuschüssen. Dazu hat der Gemeinsame Bundesausschuss entsprechende Richtlinien zu beschließen (vgl. Rz. 11). Die Norm bestimmt, wer die Befunde und die dazugehörigen Regelversorgungen festlegt (Abs. 1), welche Grundlagen dabei heranzuziehen sind (Abs. 2) und welches Verfahren einzuhalten ist (Abs. 3 bis 5).

Rz. 2

Dem Gemeinsamen Bundesausschuss (§ 91; G-BA) obliegt es, in der Besetzung für die vertragszahnärztliche Versorgung aufgrund von Zahnersatz-Richtlinien Befunde zu definieren, für die Festzuschüsse nach § 55 gewährt werden, und diesen Befunden jeweils zahnprothetische Regelversorgungen zuzuordnen. Die Fristsetzung in Abs. 1 verfolgt den Zweck, eine Bezuschussung auf der Basis befundbezogener Festzuschüsse zu gewähren (vgl. BT-Drs. 15/25 S. 92).

§ 56 stellt die Ermächtigungsnorm für die Richtlinien-Kompetenz dar, die dem G-BA zur Festsetzung der Regelversorgung obliegt. Die jeweilige Regelversorgung muss eine konkrete Versorgung abbilden, die in der Mehrzahl der Fälle bei dem entsprechenden Befund unter Beachtung der in Abs. 1 Satz 3 genannten Kriterien zur Behandlung geeignet ist.

Die Zuordnung bestimmter Regelversorgungen zu den Befunden ist maßgebend für die Höhe der Festzuschüsse, die der einzelne Versicherte von seiner Krankenkasse beanspruchen kann.

2 Rechtspraxis

2.1 Richtlinien-Kompetenz (Abs. 1)

Rz. 3

Der G-BA bestimmt in Richtlinien (erstmalig bis zum 30.6.2004) die Befunde, für die Festzuschüsse nach § 55 gewährt werden und ordnet diesen prothetische Regelversorgungen zu.

Der Gemeinsame Bundesausschuss hat in 4 Sitzungen am 23.6., 30.6., 4.7. und 3.11.2004 Festzuschuss-Richtlinien beschlossen (vgl. Bekanntmachung v. 3.11.2004, BAnz. 242/2004 S. 24463). Sie sind inzwischen mehrfach geändert worden (vgl. Bekanntmachung des Gemeinsamen Bundesausschusses v. 12.11.2009, BAnz. Nr. 189 v. 15.12.2009 S. 4201). Die letzte Änderung der Festzuschuss-Richtlinien ist am 25.11.2016 zum 1.1.2017 erfolgt (vgl. BAnz. v. 30.12.2016, B 3). Diese Richtlinien sind als Bestandteil der Bundesmantelverträge sowohl für die Krankenkassen, die Leistungserbringer (Zahnärzte, Zahntechniker und Krankenhäuser) als auch für den einzelnen Versicherten zur Festlegung des Leistungsanspruchs nach § 55 verbindlich (§ 91 Abs. 6) und wie folgt gegliedert:

• Präambel,
• Teil A "Allgemeines" und
• Teil B "Befunde und zugeordnete Regelversorgungen" (einschl. Befundzusätze und Höhe der Festzuschüsse).

Erst die darin enthaltene Tabelle ermöglicht das Zusammentragen der für den Heil- und Kostenplan notwendigen Informationen über die Versorgung mit Zahnersatz im Einzelfall.

2.2 Befunde und Regelversorgung (Abs. 2)

Rz. 4

Bei der Festsetzung der Regelversorgung sind zunächst diejenigen Befunde zu bestimmen, für welche Festzuschüsse gewährt werden. Danach sind diese definierten Befunde einer prothetischen Regelversorgung zuzuordnen.

Die Befunde werden auf der Grundlage einer international anerkannten Klassifikation des Lückengebisses bestimmt (z. B. Kennedy-Klassifikation; Satz 1). Damit wird eine wissenschaftlich abgesicherte Basis für die Bezuschussung erreicht(vgl. BT-Drs. 15/1525 S. 92). Der Gemeinsame Bundesausschuss ist nicht gehindert, eine andere international anerkannte Klassifikation des Lückengebisses als Basis für seine Bestimmung der Befunde zu wählen.

Bei der Feststellung der Befunde ist Zahnersatz einschließlich der Suprakonstruktionen den natürlichen Zähnen gleichzustellen, soweit der vorhandene Zahnersatz noch funktionstüchtig ist oder die Funktionstüchtigkeit etwa durch Erweiterung wieder hergestellt werden kann.

Rz. 5

Dem nach Abs. 2 Satz 1 definierten Befund ist eine Regelversorgung zuzuordnen, um im Einzelfall für jeden Vers...