DGUV Regel 113-004: Behälter, Silos und enge Räume; Teil ... / Anhang 1 Mustererlaubnisschein

Hinweis: Dieses Muster kann entsprechend den betrieblichen Verhältnissen und auftretenden Gefährdungen ergänzt oder verkürzt werden.

Betrieb

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Behälter/enger Raum.......................................................................................................................................

Geplante Arbeiten..............................................................................................................................................

Aufsichtführende/r............................................................................................................................................

Sicherungsposten..............................................................................................................................................

Maßnahmen gegen Gefährdungen, die durch die geplanten Arbeitsverfahren auftreten, sind zwischen Aufsichtführendem und ausführendem Bereich/Unternehmen gemeinsam abzustimmen (z. B. bei Oberflächenbehandlungen oder Schweißarbeiten)

1	Vorbereitende Maßnahmen
1.1	Information an andere Betriebe [_] nein [_] ja ...................................................................
1.2	Behälter enthielt/enthält ...................................................................................................................
1.3	Behälter entleeren [_] nein [_] ja ...............................................................................................
1.4	Behälter spülen/reinigen [_] nein [_] ja ................................................................................
1.5	Behälter abtrennen [_] nein [_] ja .............................................................................................
	durch Entfernen von ......... Passstücken
	durch Setzen von ......... Blindscheiben
	durch sonstige Maßnahmen ............................................................................................................
1.6	Behälter belüften [_] nein [_] ja .................................................................................................
	Belüftungsanordnung .........................................................................................................................
1.7	Freimessen [_] nein [_] ja mit Gerät Typ .................................................................................
	Zu messende Stoffe ..................................................................................................................... und Sauerstoff; Ergebnis .............................................................................................................................
1.8	Behälter desinfizieren/sterilisieren [_] nein [_] ja ...........................................................
1.9	Mitarbeiter/in impfen [_] nein [_] ja ........................................................................................
1.10	Strahlenquelle entfernen/abschirmen [_] nein [_] ja ....................................................
1.11	Festlegungen bezüglich elektromagnetischer Felder [_] nein [_] ja .......................
1.12	Heiz-/Kühleinrichtungen außer Betrieb setzen [_] nein ja [_] durch:
	elektrische Sicherungsmaßnahmen [_] nein [_] ja Sicherung entfernen Unterschrift Elektriker: ...................................................................... Rohrleitungen abtrennen [_] nein [_] ja ............................................................................
1.13	Mechanische Antriebe sichern [_] nein [_] ja durch: ......................................................
	Sicherungen entfernen [_] nein [_] ja Unterschrift Elektriker ................................ Reparaturschalter sichern [_] nein [_] ja Unterschrift ...............................................
1.14	System gegen unbeabsichtigte Bewegungen sichern [_] nein [_] ja .....................
1.15	Ortsfeste elektrische Betriebsmittel sichern [_] nein [_] ja
	Unterschrift Elektriker .........................................................................................................................
1.16	Arbeitsumfeld überprüfen
	Zugangsmöglichkeiten .......................................................................................................................
	Absturzgefährdung am Behälter ....................................................................................................
1.17	Maßnahmen gegen Absturz [_] nein [_] ja
	Anschlageinrichtungen festlegen ............................................................................................. Auffangsystem festlegen ...............................................................................................................
1.18	Maßnahmen gegen Versinken/Verschütten festlegen [_] nein [_] ja
	Siloeinfahreinrichtung [_] nein [_] ja Typ ...................................................................