Stammdaten antragstellende Person
| Begutachtung am: |
□□ □□ □□□□ |
Uhrzeit: |
□□ □□ |
Pflegebegründende Diagnose(n)
| _____________________________________________________ ICD 10 |
□ □ □ □ □ |
| _____________________________________________________ ICD 10 |
□ □ □ □ □ |
weitere Diagnosen:
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Empfehlungen zur Förderung oder zum Erhalt der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten, Prävention und Rehabilitation (über die bisherige Versorgung hinaus)
Möglichkeiten zur Förderung oder zum Erhalt der festgestellten Selbständigkeit oder der Fähigkeiten in den Bereichen
Mobilität, Selbstversorgung und Haushaltsführung durch:
| Ο |
Einleitung oder Optimierung therapeutischer Maßnahmen: _____________________________ |
| Ο |
Optimierung der räumlichen Umgebung: ___________________________________________ |
| Ο |
Hilfsmittel- und Pflegehilfsmitteleinsatz beziehungsweise dessen Optimierung: _____________________________________________________ |
| Ο |
Präventive Maßnahmen: _______________________________________________________ |
| Ο |
Sonstige Empfehlungen: _______________________________________________________ |
| Ο |
keine |
Kognitive und kommunikative Fähigkeiten, Verhaltensweisen und psychische Problemlagen und Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte durch:
| Ο |
Einleitung oder Optimierung therapeutischer Maßnahmen: _____________________________ |
| Ο |
Optimierung der räumlichen Umgebung: ___________________________________________ |
| Ο |
Hilfsmittel- und Pflegehilfsmitteleinsatz beziehungsweise dessen Optimierung: _____________________________________________________ |
| Ο |
Präventive Maßnahmen: _______________________________________________________ |
| Ο |
Sonstige Empfehlungen: _______________________________________________________ |
| Ο |
keine |
Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen durch:
| Ο |
Edukative Maßnahmen (Information, Beratung, Schulung, Anleitung) _____________________________________________________ |
| Ο |
Einsatz, Anleitung beziehungsweise Vermittlung von Kenntnissen und Fertigkeiten im Umgang mit Hilfs-und Pflegehilfsmitteln und medizinischen Geräten: _____________________________________________________ |
| Ο |
Präventive Maßnahmen: _______________________________________________________ |
| Ο |
Sonstige Empfehlungen: _______________________________________________________ |
| Ο |
keine |
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Empfehlungen zur medizinischen Rehabilitation
Rehabilitationsbedürftigkeit
Die voraussichtlich nicht nur vorübergehenden Beeinträchtigungen der Aktivitäten und Teilhabe können insbesondere durch eine interdisziplinäre, mehrdimensionale Leistung der medizinischen Rehabilitation abgewendet, vermindert oder deren Verschlimmerung verhütet werden. Maßnahmen der kurativen Versorgung sind nicht ausreichend oder erfolgversprechend.
Rehabilitationsfähigkeit
Die antragstellende Person erscheint zum Zeitpunkt der Begutachtung körperlich und psychisch/kognitiv in der Lage, mindestens an einer nichtärztlichen Therapieeinheit pro Tag teilzunehmen.
Wenn nein: Die aktive Teilnahmefähigkeit ist ausgeschlossen durch:
Ο hochgradige körperliche Schwäche (zum Beispiel fortgeschrittene Kachexie bei onkologischer Erkrankung)
Ο stark verminderte kardiale oder pulmonale Belastbarkeit (zum Beispiel Luftnot bereits in Ruhe)
Ο große Wunde oder Dekubitalgeschwüre
Ο schwere Orientierungsstörungen (zum Beispiel mit Wanderungstendenz)
Ο ausgeprägte psychische Störungen (beispielsweise akute Wahnsymptomatik)
Ο Antriebsstörungen (zum Beispiel bei schwerer Depression)
Ο nicht beeinflussbare Fremd- oder Selbstgefährdung
Ο fehlende Kooperations- und Einsichtsfähigkeit aufgrund psychischer oder fortgeschrittener dementieller Störungen
Ο die Therapie beeinträchtigende Abhängigkeitserkrankungen
Ο geplante Operationen oder Krankenhausaufnahme
Ο sonstige Gründe: ____________________________________________________________________
Rehabilitationsziele
Es bestehen folgende realistisch erreichbare und für die antragstellende Person alltagsrelevante Rehabilitationsziele, zum Beispiel Verbesserung oder Erhaltung in Bezug auf Gehfähigkeit, Transfer, Nahrungsaufnahme, Körperpflege, Kommunikation, Krankheitsbewältigung, Erhalt der Mobilität, Erlernen von Ersatzstrategien:
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_____________________________________________________
_____________________________________________________
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Empfehlung einer Leistung zur medizinischen Rehabilitation
Anhand der dem Gutachten zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit gemäß SGB XI zugrunde liegenden Informationen besteht die Indikation für eine Leistung zur medizinischen Rehabilitation.
Zuweisungsempfehlung:
Ο geriatrische Rehabilitation
Ο indikationsspezifische Rehabilitation, welche _____________________________________...