1. Eingangsformel:
Ich, ..., geb. am ..., wohnhaft ... in ..., errichte nachfolgende Patientenverfügung für den Fall, dass ich meinen Willen nicht mehr bilden oder verständlich äußern kann, wenn
2. Exemplarische Situationen, in denen die Verfügung gelten soll:
- wenn ich mich aller Wahrscheinlichkeit nach unabwendbar im unmittelbaren Sterbeprozess befinde,
- wenn ich mich im Endstadium einer unheilbaren, tödlich verlaufenden Krankheit befinde, selbst wenn der Todeszeitpunkt noch nicht absehbar ist,
- wenn infolge einer Gehirnschädigung meine Fähigkeit, Einsichten zu gewinnen, Entscheidungen zu treffen und mit anderen Menschen in Kontakt zu treten, nach Einschätzung zweier erfahrener Ärztinnen oder Ärzte (können namentlich benannt werden) aller Wahrscheinlichkeit nach unwiederbringlich erloschen ist, selbst wenn der Todeszeitpunkt noch nicht absehbar ist. Dies gilt für direkte Gehirnschädigung zum Beispiel durch Unfall, Schlaganfall oder Entzündung ebenso wie für indirekte Gehirnschädigung zum Beispiel nach Wiederbelebung, Schock oder Lungenversagen. Es ist mir bewusst, dass in solchen Situationen die Fähigkeit zu Empfindungen erhalten sein kann und dass ein Aufwachen aus diesem Zustand nicht ganz sicher auszuschließen, aber unwahrscheinlich ist,
- wenn ich infolge eines weit fortgeschrittenen Hirnabbauprozesses (z.B. bei Demenzerkrankung) auch mit ausdauernder Hilfestellung nicht mehr in der Lage bin, Nahrung und Flüssigkeiten auf natürliche Weise zu mir zu nehmen,
ggf. eigene Beschreibung der Anwendungssituation ohne Reichweitenbegrenzung (es sollten nur Situationen beschrieben werden, die mit einer Einwilligungsunfähigkeit einhergehen können):
...
...
3. Festlegungen zu Einleitung, Umfang oder Beendigung bestimmter ärztlicher Maßnahmen Lebenserhaltende Maßnahmen
In den oben beschriebenen Situationen wünsche ich,
Alternativ
Variante 1: Anordnung lebenserhaltener Maßnahmen bis zum Empfang von Organ- und Gewebespenden
- dass alles medizinisch Mögliche getan wird, um mich am Leben zu erhalten und meine Beschwerden zu lindern.
- auch fremde Gewebe und Organe zu erhalten, wenn dadurch mein Leben verlängert werden könnte.
Alternativ
Variante 2: Anordnung zum Unterlassen aller lebenserhaltender Maßnahmen
- dass alle lebenserhaltenden Maßnahmen unterlassen werden. Hunger und Durst sollen auf natürliche Weise gestillt werden, ggf. mit Hilfe bei der Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme.
Ich wünsche fachgerechte Pflege von Mund und Schleimhäuten sowie menschenwürdige Unterbringung, Zuwendung, Körperpflege und das Lindern von Schmerzen, Atemnot, Übelkeit, Angst, Unruhe und anderen belastenden Symptomen.
Schmerz- und Symptombehandlung
In den oben beschriebenen Situationen wünsche ich eine fachgerechte Schmerz- und Symptombehandlung,
Alternativ
Variante 1: Ausschluss der Verwendung bewusstseinsdämpfender Mittel
- aber keine bewusstseinsdämpfenden Mittel zur Schmerz- und Symptombehandlung.
Alternativ
Variante 2: Erlaubnis zur Verwendung bewusstseinsdämpfender Mittel als letzte Möglichkeit und Anerkennung der damit verbundenen Risiken
- wenn alle sonstigen medizinischen Möglichkeiten zur Schmerz- und Symptomkontrolle versagen, auch bewusstseinsdämpfende Mittel zur Beschwerdelinderung.
- die unwahrscheinliche Möglichkeit einer ungewollten Verkürzung meiner Lebenszeit durch schmerz- und symptomlindernde Maßnahmen nehme ich in Kauf.
Künstliche Ernährung
In den oben beschriebenen Situationen wünsche ich,
Alternativ
Variante 1: Erlaubnis zum Einsatz bzw. Fortführung der künstlichen Ernährung
- dass eine künstliche Ernährung begonnen oder weitergeführt wird.
Alternativ
Variante 2: Ausschluss der künstlichen Zuführung von Nahrung
- dass keine künstliche Ernährung unabhängig von der Form der künstlichen Zuführung der Nahrung (z.B. Magensonde durch Mund, Nase oder Bauchdecke, Zugänge) erfolgt.
Künstliche Flüssigkeitszufuhr
In den oben beschriebenen Situationen wünsche ich
Alternativ
Variante 1: Erlaubnis zur künstlichen Flüssigkeitszufuhr
- eine künstliche Flüssigkeitszufuhr.
Alternativ
Optional: Erlaubnis zur Reduktion der künstlichen Flüssigkeitszufuhr nach ärztlichem Ermessen
- die Reduzierung künstlicher Flüssigkeitszufuhr nach ärztlichem Ermessen.
Alternativ
Variante 2: Ausschluss jeglicher künstlicher Flüssigkeitszufuhr
- die Unterlassung jeglicher künstlicher Flüssigkeitszufuhr.
Wiederbelebung
In den oben beschriebenen Situationen wünsche ich,
Alternativ
Variante 1: Wunsch nach Wiederbelebung in jedem Fall
- in jedem Fall Versuche der Wiederbelebung.
Alternativ
Variante 2: Anordnung zur Unterlassung von Versuchen der Wiederbelebung
- die Unterlassung von Versuchen zur Wiederbelebung,
Alternativ
Optional: Ausschluss der Verständigung des Notarzt bzw. unverzügliche Inkenntnissetzung des Notarzt über gewünschte Unterlassung von Wiederbelebungsversuchen
- dass der Notarzt nicht verständigt wird bzw. dass ein ggf. hinzugezogener Notarzt unverzüglich über meine Ablehnung von Wiederbelebungsmaßnahmen informiert wird.
Alternativ
Optional: Erweiterung der einge...