§ 6 Personenversicherung / 2. Leistungsumfang und -voraussetzungen

Rz. 363

In Outcoming-Policen wird Versicherungsschutz für Krankheiten, Unfall und andere im Vertrag genannte Ereignisse bei einem im Ausland unvorhergesehen eingetretenen Versicherungsfall angeboten.

Soweit wie üblich in den Versicherungsbedingungen zum Schutz des Versicherers vor vorvertraglichen Risiken das Leistungsversprechen auf Krankheiten beschränkt ist, deren Eintritt nicht vorhersehbar oder unerwartet war, ist auf die subjektive Sicht des Versicherungsnehmers oder der versicherten Person abzustellen.^[200] Eine entsprechende, gegebenenfalls ergänzend heranzuziehende Auslegung in Bezug auf die Formulierung "unerwartete Erkrankung" auch im Kontext der Frage des Versicherungsschutzes für einen akuten Schub einer chronischen Grunderkrankung hat der BGH^[201] inzwischen auch in der Reise-Rücktrittsversicherung oder Reiseabbruch-Versicherung vorgenommen.

Reisekrankenversicherungen sehen meist auch eine Assistenz- bzw. Notfallversicherung vor, die die aktive Betreuung und Organisation der Rückholung erkrankter und verletzter Personen umfasst.

Rz. 364

Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheits- oder Unfallfolgen. Regelmäßig gelten als Versicherungsfall auch Todesfälle mit Kostenerstattung für Überführungs- bzw. Bestattungskosten am Sterbeort.

Rz. 365

In der Regel enthalten Jahrespolicen eine Begrenzung des Versicherungsschutzes auf eine Höchstreisedauer. Soweit Heilbehandlung "während vorübergehender Reisen bis zu sechs Wochen Dauer" im Vertrag versichert wird, besteht Krankenversicherungsschutz auf Auslandsreisen für die ersten sechs Wochen immer, unabhängig davon, wie lange die Reise geplant war.^[202]

Rz. 366

Für sogenannte schwebende Versicherungsfälle, die während der vereinbarten Höchstreisedauer eintreten, aber noch nicht abgeschlossen sind, endet der Versicherungsschutz mit deren Ablauf. Eine Nachhaftung ist jedoch in den meisten AVB für den Fall vorgesehen, dass sich die Rückreise in Folge fehlender Rückreisefähigkeit verzögert. Derartige Nachhaftungsklauseln verlängern den Versicherungsschutz in der Regel bis zur Wiederherstellung der Rückreisefähigkeit.

Rz. 367

Reisekrankenversicherungen setzen für die Versicherungsfähigkeit das Vorliegen eines ständigen Wohnsitzes in Deutschland voraus. Oft sind auch Altershöchstgrenzen für die Aufnahmefähigkeit und zum Teil auch für die Versicherungsfähigkeit vorgesehen.

Rz. 368

Der Umfang der Leistungspflicht umfasst neben Aufwendungsersatz für medizinisch notwendige Heilbehandlung im Rahmen einer stationären Krankenhausbehandlung auch Aufwendungsersatz für ambulante ärztliche und schmerzstillende zahnärztliche Behandlung.

Regelmäßig ist auch ein Erstattungsanspruch für Aufwendungen des Krankentransportes zur stationären Behandlung vereinbart sowie für Heilmittel, soweit sie aufgrund der akuten Erkrankung oder der unfallbedingten Verletzung medizinisch erforderlich und ärztlich verordnet wurden. Hinsichtlich zahnärztlicher Behandlung erfolgt meist eine Beschränkung des Leistungsumfangs auf Kostenersatz für schmerzstillende zahnärztliche Behandlung und Zahnfüllungen in einfachen Ausführungen.

Hilfsmittel sind in der Regel von der Leistungspflicht ausgenommen.

Rz. 369

Zudem leistet der Reisekrankenversicherer entsprechend den AVB auch Ersatz für die Kosten der Rückführung im Ausland akut erkrankter oder verletzter Personen. Die Mehrzahl der Versicherungsbedingungen setzen hierfür entweder voraus, dass der Krankenrücktransport medizinisch notwendig oder aber medizinisch sinnvoll und vertretbar ist.

Rz. 370

Gemäß § 198 Abs. 4 VVG können auch versicherte Leistungen im Zusammenhang mit einer Kindernachversicherung in Betracht kommen, soweit für das Neugeborene oder für das Adoptivkind anderweitiger privater oder gesetzlicher Krankenversicherungsschutz im Inland oder Ausland besteht.

Rz. 371

In Bezug auf Risikoausschlüsse ist hervorzuheben, dass generelle Ausschlussklauseln, wie sie teilweise noch bezüglich der Leistungspflicht für Untersuchungen und Behandlungen wegen Schwangerschaft verwendet werden, ohne Wiedereinschluss bestimmter Teilbereiche den Versicherungsnehmer entgegen dem Gebot von Treu und Glauben benachteiligen. Leistungsausschlüsse, denen der durchschnittliche Versicherungsnehmer nicht hinreichend klar entnehmen kann, wann im Einzelnen die Leistungspflicht ausgeschlossen sein soll, sind unwirksam.

Folgende Klauseln wurden für unwirksam erachtet: