Leitsatz (amtlich)
Steht dem privaten Krankenversicherer im Falle eines Tarifwechsels des Versicherungsnehmers nach § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 VVG das Recht zu, für die Mehrleistung im Zieltarif einen Leistungsausschluss zu verlangen, so ist hierfür nicht erforderlich, dass ein erhöhtes Risiko auf Seiten des Versicherungsnehmers vorliegt.
Normenkette
VVG § 204 Abs. 1 S. 1 Nr. 1
Verfahrensgang
Tenor
Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des 7. Zivilsenats des OLG Stuttgart vom 16.7.2015 wird zurückgewiesen.
Die Kosten des Revisionsverfahrens trägt die Klägerin.
Von Rechts wegen
Tatbestand
Rz. 1
Die Klägerin begehrt von der Beklagten die uneingeschränkte Annahme eines Antrags auf Wechsel in einen neuen Krankenversicherungstarif. Seit dem 1.10.2000 ist die Klägerin bei der Beklagten im Tarif KK 1 (im Folgenden: Herkunftstarif) ohne Risikozuschlag privat krankenversichert. Bei Abschluss des Vertrages wurde die Klägerin von der Beklagten ohne bestehendes Risiko eingestuft. Am 28.8.2013 beantragte die Klägerin einen Wechsel in den Tarif Exklusiv 1 (im Folgenden: Zieltarif) mit Wirkung zum 1.9.2013. Dieser sieht gegenüber dem Herkunftstarif verschiedene Mehrleistungen vor, u.a. bei Sehhilfen, Heilmitteln, Transportkosten und Zahnersatz. Die Klägerin begehrt die Aufnahme in den neuen Tarif ohne Vereinbarung eines Risikozuschlages und eines Mehrleistungsausschlusses. Dies lehnte die Beklagte ab. Sie bot der Klägerin einen Mehrleistungsausschluss oder einen Risikozuschlag i.H.v. 133,96 EUR an.
Rz. 2
Das LG hat die auf Verurteilung der Beklagten gerichtete Klage, den Antrag auf Wechsel der Klägerin aus dem Tarif KK 1 in den Tarif Exklusiv 1 rückwirkend zum 1.9.2013 ohne Einbeziehung eines Risikozuschlages und ohne Mehrleistungsausschluss anzunehmen, abgewiesen. Das OLG hat die Berufung zurückgewiesen. Mit der hiergegen gerichteten Revision verfolgt die Klägerin ihr Begehren weiter.
Entscheidungsgründe
Rz. 3
Die Revision der Klägerin hat keinen Erfolg.
Rz. 4
I. Das Berufungsgericht hat ausgeführt, der Klägerin stehe zwar gem. § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 VVG ein Anspruch auf Wechsel in den von ihr gewünschten Zieltarif unter Anrechnung ihrer aus dem bisherigen Versicherungsvertrag erworbenen Rechte zu. Die Beklagte sei aber gem. § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Halbs. 2 VVG berechtigt, für die im neuen Tarif vorgesehene Mehrleistung einen Leistungsausschluss zu verlangen. Dieses Recht bestehe, soweit die Leistungen des vom Versicherungsnehmer begehrten Zieltarifs höher oder umfassender seien als im Herkunftstarif. Dies sei hier der Fall. Der der Beklagten zustehende Mehrleistungsausschluss bedürfe keiner weiteren Voraussetzungen. Eine ungeschriebene Tatbestandsvoraussetzung, wonach für eine Mehrleistung ein "erhöhtes Risiko" des Versicherungsnehmers bestehen müsse oder die Tarifeinschränkung nur nach billigem Ermessen unter Anwendung des § 315 BGB verlangt werden könne, sei nicht anzuerkennen.
Rz. 5
Nur für den Risikozuschlag verlange die Regelung des § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Halbs. 2 VVG mit dem Angemessenheitserfordernis das Vorliegen einer qualitativen Voraussetzung, was im Umkehrschluss bedeute, dass für vergleichbare ungeschriebene Tatbestandsvoraussetzungen beim Verlangen eines Leistungsausschlusses kein Raum sei. Der Zweck des Gesetzes, Versicherungsnehmern die Möglichkeit zu eröffnen, Kostensteigerungen in ihrem Tarif dadurch zu entgehen, dass sie ohne Nachteile in einen neuen und günstigeren Tarif ihres Versicherers wechseln könnten, werde auch dann gewahrt, wenn der Versicherer ohne jede weitere Begründung eine etwaige Mehrleistung im neuen Tarif ausschließen könne. Entscheidend sei schließlich, dass die Mehrleistung des neuen Tarifs den Charakter einer Zusatzversicherung habe, an welcher dem Versicherungsnehmer durch den Abschluss im Herkunftstarif noch keine zu berücksichtigenden "erworbenen Rechte" i.S.d. § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Halbs. 1 VVG zustehen könnten. Die Mehrleistungen könnten sodann in vollem Umfang ausgeschlossen werden. Etwas anderes ergebe sich auch dann nicht, wenn der Versicherer - wie die Klägerin meine - einen Leistungsausschluss nur verlangen könne, wenn zugleich ein Risikozuschlag berechtigt wäre. Dahingestellt bleiben könne, inwiefern der von der Beklagten alternativ verlangte "angemessene Risikozuschlag" in diesem Fall zutreffend berechnet worden sei, da die mit der Klage begehrte, uneingeschränkte Annahmeerklärung zum Antrag der Klägerin auf Wechsel aus dem Tarif KK 1 in den Tarif Exklusiv 1 bereits wegen des berechtigten Verlangens eines Leistungsausschlusses hinsichtlich der Mehrleistungen des Zieltarifs von der Klägerin nicht beansprucht werden könne.
Rz. 6
II. Das hält rechtlicher Nachprüfung stand.
Rz. 7
Der Klägerin steht kein Anspruch gegen die Beklagte zu, ihren Antrag auf Wechsel aus dem Herkunftstarif in den Zieltarif ohne Einbeziehung eines Risikozuschlages und ohne Mehrleistungsausschluss anzunehmen.
Rz. 8
1. Der Klägerin steht gegen die Beklagte ein Anspruch auf Tarifwechsel gem. § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Halbs. 1 VVG zu. Hiernach kann der Versicherungsnehmer bei einem bestehenden unbefristeten Versicherungsverhältnis vom Versicherer verlangen, dass dieser Anträge auf Wechsel in andere Tarife mit gleichartigem Versicherungsschutz unter Anrechnung der aus dem Vertrag erworbenen Rechte und der Alterungsrückstellung annimmt. Mit diesem Tarifwechselrecht wird bezweckt, insb. älteren Versicherungsnehmern bei Schließung ihres Tarifs ("Herkunftstarif") die Möglichkeit zu eröffnen, eingetretene Kostensteigerungen durch einen Wechsel in einen anderen Tarif des Versicherers ("Zieltarif") zu vermeiden (BGH, Urt. v. 15.7.2015 - IV ZR 70/15, VersR 2015, 1012 Rz. 8; v. 12.9.2012 - IV ZR 28/12, VersR 2012, 1422 Rz. 7; BVerwG VersR 2010, 1345 Rz. 27). Dieser Tarifwechselanspruch ist ein Optionsrecht des Versicherungsnehmers im Rahmen des den Versicherer treffenden Kontrahierungszwangs auf Inhaltsänderung des bestehenden Krankenversicherungsvertrages (BGH, Urt. v. 15.7.2015 - IV ZR 70/15, a.a.O., und vom 12.9.2012 - IV ZR 28/12, a.a.O.; BVerwG, a.a.O., Rz. 30). Die Voraussetzungen dieses Tarifwechselanspruchs sind hier unstreitig gegeben.
Rz. 9
2. Besteht ein Anspruch des Versicherungsnehmers auf einen Tarifwechsel, so kann der Versicherer, soweit die Leistungen in dem Tarif, in den der Versicherungsnehmer wechseln will, höher oder umfassender sind als in dem bisherigen Tarif, für die Mehrleistung einen Leistungsausschluss oder einen angemessenen Risikozuschlag und insoweit auch eine Wartezeit verlangen (§ 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Halbs. 2 VVG). Hier enthält der Zieltarif nach den rechtsfehlerfreien Feststellungen des Berufungsgerichts Mehrleistungen i.S.v. § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Halbs. 2 VVG. Die Klägerin verlangt zu Unrecht, dass die Beklagte ihren Antrag auf Tarifwechsel ohne Einbeziehung eines Risikozuschlages und ohne Mehrleistungsausschluss annimmt.
Rz. 10
a) Für den Mehrleistungsausschluss ist es zunächst nicht erforderlich, dass ein erhöhtes Risiko auf Seiten des Versicherungsnehmers vorliegt. Ein derartiges zusätzliches Tatbestandsmerkmal eines erhöhten Risikos enthält § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Halbs. 2 und 3 VVG nicht. Nach dem insoweit eindeutigen Wortlaut des Gesetzes kann der Versicherer bereits dann einen Leistungsausschluss verlangen, wenn der Zieltarif - wie hier - gegenüber dem Herkunftstarif objektiv eine Mehrleistung seitens des Versicherers vorsieht. Ob dies zugleich mit einem erhöhten Risiko auf Seiten des Versicherungsnehmers verbunden ist, spielt demgegenüber für den Leistungsausschluss keine Rolle (vgl. BGH, Urt. v. 12.9.2012 - IV ZR 28/12, a.a.O., Rz. 8 zum Tarifwechsel bei einem vereinbarten Selbstbehalt; v. 15.7.2015 - IV ZR 70/15, a.a.O., Rz. 9 ff. zum Wechsel aus einem Tarif mit Pauschalprämie in einen Tarif mit Grundprämie und Risikozuschlägen; Lehmann, VersR 2010, 992, 994; anders MünchKomm/VVG/Boetius, § 204 Rz. 340 f.; Voit in Prölss/Martin, VVG 29. Aufl., § 204 Rz. 30; ferner BK-Hohlfeld, § 178 f Rz. 12; Wriede VersR 1996, 271, 273, die § 315 BGB für anwendbar halten).
Rz. 11
Hierfür spricht ferner der Vergleich mit § 203 Abs. 1 Satz 2 VVG. Danach kann der Versicherer außer bei Verträgen im Basistarif nach § 152 des Versicherungsaufsichtsgesetzes mit Rücksicht auf ein erhöhtes Risiko im Rahmen der dort geregelten Prämien- und Bedingungsanpassung einen angemessenen Risikozuschlag oder einen Leistungsausschluss vereinbaren. Das zusätzliche Erfordernis des erhöhten Risikos enthält § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Halbs. 2 und 3 VVG für das Recht auf den Tarifwechsel nicht.
Rz. 12
Auch der Sinn und Zweck des Tarifwechselrechts erfordern nicht, dass der Versicherer einen Leistungsausschluss für Mehrleistungen nur verlangen kann, wenn im Zeitpunkt des Tarifwechsels ein erhöhtes Risiko auf Seiten des Versicherungsnehmers vorliegt. Das Tarifwechselrecht soll insb. älteren Versicherungsnehmern bei Schließung ihres Tarifs für neue Versicherungsnehmer eine Möglichkeit eröffnen, dadurch bedingten Kostensteigerungen ihres alten Tarifs durch einen Wechsel in den anderen Tarif des Versicherers zu entgehen (vgl. BT-Drucks. 12/6959, 105 zu § 178 f VVG a.F.). Dieser Gesetzeszweck besteht unabhängig davon, ob bei dem Versicherungsnehmer im Zeitpunkt des Tarifwechsels ein erhöhtes Risiko vorliegt oder nicht. Ist der dem Versicherungsnehmer zustehende Anspruch auf einen Tarifwechsel zugleich mit Mehrleistungen seitens des Versicherers verbunden, so kann dieser hierfür vom Versicherungsnehmer u.a. einen Leistungsausschluss verlangen. Das Tarifwechselrecht soll den Versicherungsnehmer nur vor überhöhten, nicht aber vor risikogerechten Beiträgen schützen (BGH, Urt. v. 15.7.2015 - IV ZR 70/15, a.a.O., Rz. 12). Könnte der Versicherungsnehmer jederzeit ohne jegliche Einschränkung in einen beliebigen Tarif mit Mehrleistungen und ggf. zurückwechseln, wäre das subjektive Risiko versicherungsmathematisch nicht mehr kalkulierbar. Vielmehr räumt § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Halbs. 2 und 3 VVG dem Versicherer in diesen Fällen ausdrücklich das Recht ein, einen Leistungsausschluss für die Mehrleistung zu verlangen (vgl. Kalis in Bach/Moser, Private Krankenversicherung 5. Aufl., § 204 Rz. 82). Die Beklagte hat hierzu - von der Klägerin nicht bestritten - vorgetragen, bei Einbeziehung der Mehrleistungen in den Zieltarif ergebe sich - ohne Berücksichtigung eines Risikozuschlages - ein für die Mehrleistung anzusetzender Beitragsanteil von 4 %, den sie mit 19,50 EUR monatlich errechnet hat.
Rz. 13
b) Entgegen der Auffassung der Revision hat das Berufungsgericht nicht verkannt, dass die der Beklagten zugestandene Rechtsposition nur denkbar wäre, wenn der Tarifwechsel i.S.d. § 204 VVG den Neuabschluss eines Vertrages darstellen würde. Zutreffend ist, dass es durch den Tarifwechsel nicht zum Abschluss eines neuen Versicherungsvertrages kommt, sondern der bisherige Krankenversicherungsvertrag unter Wechsel des Tarifs fortgesetzt wird (BGH, Urt. v. 15.7.2015 - IV ZR 70/15, a.a.O., Rz. 21; v. 12.9.2012 - IV ZR 28/12, a.a.O., Rz. 7; BVerwG, a.a.O., Rz. 30). Hieraus folgt, dass zu den aus dem Vertrag erworbenen Rechten auch die Bewertung des Gesundheitszustandes zählt, wie sie der Versicherer bei Abschluss des Vertrages im Herkunftstarif vorgenommen hat. Hat der Versicherer auf dieser Grundlage eine Gesundheitsprüfung durchgeführt und das gesundheitliche Risiko eingeschätzt sowie die Entscheidung getroffen, den Versicherungsnehmer nach Maßgabe des derart festgestellten und bewerteten Gesundheitszustandes zu versichern, so erlangt der Versicherungsnehmer aus dieser Bewertung eine Position, die zu den "aus dem Vertrag erworbenen Rechten" gehört. Der Versicherer darf daher im weiteren Vertragsverlauf von dieser Einstufung nicht zuungunsten des Versicherten abweichen, und zwar auch dann nicht, wenn im Lichte späterer Erkenntnisse, etwa aufgrund des weiteren Krankheitsverlaufs oder neuerer Ergebnisse der medizinischen Forschung, die damalige Einstufung zu günstig war (BGH, Urt. v. 15.7.2015 - IV ZR 70/15, a.a.O., Rz. 16).
Rz. 14
Hieraus folgt indessen lediglich, dass die Beklagte im Zeitpunkt des Antrags der Klägerin auf Tarifwechsel nicht berechtigt war, unter Anwendung der §§ 19 ff. VVG eine vollständig neue Gesundheitsprüfung durchzuführen und auf dieser Grundlage einen Leistungsausschluss oder einen Risikozuschlag zu verlangen. Berechtigt ist der Versicherer dagegen, wie sich aus der Formulierung "soweit" in § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Halbs. 2 VVG ergibt, für die Mehrleistung des Zieltarifs einen Leistungsausschluss oder einen angemessenen Risikozuschlag zu verlangen. Bezüglich dieser Mehrleistung des Zieltarifs hat der Vertrag den Charakter einer Zusatzversicherung (vgl. MünchKomm/VVG/Boetius, § 204 Rz. 334).
Rz. 15
Hinsichtlich der Mehrleistung kann der Versicherer daher für die Berechnung des angemessenen Risikozuschlages auch eine Gesundheitsprüfung vornehmen (vgl. Kalis in Bach/Moser, Private Krankenversicherung 5. Aufl., § 204 Rz. 80; Reinhard in Looschelders/Pohlmann, VVG 2. Aufl., § 204 Rz. 15; MünchKomm/VVG/Boetius, a.a.O., Rz. 335; Lehmann, VersR 2010, 992, 994). Die Beklagte hat hierzu - von der Klägerin bestritten - vorgetragen, die Ermittlung des konkreten Risikozuschlages i.H.v. 133,96 EUR entspreche dem individuellen Risiko der Klägerin zum Zeitpunkt des gewünschten Vertragswechsels in Bezug auf die Mehrleistungen. Diese Frage braucht hier indessen - wie das Berufungsgericht zutreffend ausgeführt hat - nicht entschieden zu werden. Die Klage ist bereits deshalb unbegründet, weil die Klägerin einen Tarifwechsel ohne Einbeziehung eines Risikozuschlages und ohne Leistungsausschluss verlangt. Wie oben dargelegt steht der Beklagten indessen in jedem Fall ein Recht auf Leistungsausschluss wegen der Mehrleistungen des Zieltarifs zu.
Fundstellen
NJW 2016, 3599 |
NJW 2016, 8 |
NWB 2016, 1417 |
JZ 2016, 379 |
MDR 2016, 651 |
VersR 2016, 718 |
VuR 2016, 278 |
NWB direkt 2016, 542 |
RdW 2016, 372 |
r+s 2016, 305 |
r+s 2016, 384 |