Entscheidungsstichwort (Thema)
Forderung aus privater Krankheitskostenversicherung
Verfahrensgang
AG Trier (Urteil vom 28.11.2002; Aktenzeichen 8 C 426/02) |
Tenor
1. Auf die Berufung der Beklagten wird in Abänderung des Urteils des Amtsgerichts Trier vom 28.11.2002 – 8 C 426/02 – die Klage abgewiesen.
2. Der Kläger hat die Kosten des Rechtsstreits in beiden Instanzen zu tragen.
3. Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.
Gründe
Die zulässige Berufung der Beklagten ist begründet und führt in Abänderung des angefochtenen Urteils zur Abweisung der Klage.
Der Kläger hat gegen die Beklagte keinen Anspruch auf Erstattung der Kosten für krankengymnastische Behandlung, Massage und Heißluftbehandlungen in Höhe des noch offenen Betrages von 1.096,11 EUR aus den §§ 1 Abs. 1 VVG, 1 Abs. 1 MB/KK 94. Die Beklagte hat diese Kosten zu Recht in ihren Abrechnungen vom 01.12.2000, 05.02.2001, 11.06.2001, 01.08.2001, 12.12.2001, 22.01.2002, 26.04.2002 und 25.07.2002 nicht vollständig, sondern nur in Höhe der beihilfefähigen Höchstsätze erstattet.
Die Kammer schließt sich der entsprechenden Rechtsprechung des Amts- und Landgerichts Köln (AG Köln, VersR 96, 1094; LG Köln, VersR 00, 627) an.
Gemäß Ziffer 2.1 der wirksam Vertragsbestandteil gewordenen allgemeinen Versicherungsbedingungen der Gruppenversicherung für die Krankheitskostenversicherung nach den M-Tarifen sind nur solche Aufwendungen für Leistungen des Krankengymnasten erstattungsfähig, die im Rahmen der in Deutschland üblichen Preise berechnet sind. Die vom Kläger geltend gemachten Erstattungsbeträge übersteigen in Höhe der von der Beklagten vorgenommenen Kürzungen die in Deutschland üblichen Preise. Im Rahmen des § 612 Abs. 2 BGB, der im Verhältnis zwischen dem Versicherungsnehmer als Patient und dem Heilbehandler hinsichtlich der Vergütung Anwendung findet, kann die Beklagte zur Bestimmung der Üblichkeit in diesem Sinne auf die Beihilfesätze als Maßstab zurückgreifen. Zwischen Patient und Heilbehandler kommt ein Dienstvertrag gemäß § 611 BGB zustande. Zur Bestimmung der Vergütung findet § 612 Abs. 2 BGB Anwendung. Eine individuelle Vergütungsvereinbarung ist unstreitig nicht erfolgt. Auch eine taxmäßige Vergütung im Sinne des § 612 Abs. 2 BGB kann nicht festgestellt werden. Eine amtliche Taxe oder sonstige konkrete Regelungen über die Höhe des Vergütungsanspruchs von Heilhilfspersonen gegenüber Privatversicherten sind nicht existent (vgl. AG Köln, a.a.O. und LG Berlin, VersR 01, 223). Aus diesem Grund ist die gemäß § 612 Abs. 2 BGB übliche Vergütung als vereinbart anzusehen. Üblich ist grundsätzlich die für eine gleiche oder ähnliche Dienstleistung an dem betreffenden Ort gewöhnlich gewährte Vergütung (vgl. Palandt, BGB, 62. Auflage, § 612 Rdnr. 8). Aufgrund der eindeutigen Regelungen in den Tarifbedingungen des Versicherungsvertrages sind im Verhältnis der Parteien zueinander allerdings die in Deutschland üblicherweise berechneten Preise zugrunde zu legen. Damit ist nach dem Versicherungsvertrag nicht auf die örtlichen Verhältnisse, sondern auf die in der gesamten Bundesrepublik Deutschland gewöhnlich zu zahlende Vergütung abzustellen. Die Beklagte als privater Krankenversicherer kann ihre Leistungspflicht auf die Vergütungen begrenzen, die als Höchstsätze im Rahmen der Beihilfe für Beamte und Angestellte festgelegt sind. Vergütungen, die einzelne Behandler darüber hinaus berechnen, liegen nicht mehr im Bereich des Üblichen im Sinne des § 612 Abs. 2 BGB (vgl. LG Köln, a.a.O.). Zur Bestimmung der Üblichkeit stellen die Behilfesätze eine geeignete Grundlage dar. Unter den Privatversicherten stellen die öffentlich Bediensteten neben den freiberuflich Tätigen und den über der Versicherungspflichtgrenze liegenden privaten Angestellten einen erheblichen Anteil dar. Sie sind – wie der Kläger – „Selbstzahler”. Die beihilfefähigen Höchstsätze hat der Bundesminister des Inneren nach Abstimmung mit den jeweiligen Fachverbänden festgelegt. Die Fachverbände haben die Vergütungen ihren Mitgliedern zur Anwendung empfohlen, weshalb davon auszugehen ist, dass die bei Festlegung durchschnittlich für derartige Leistungen geforderten Vergütungen, also die üblichen, zugrundegelegt worden sind. Damit liegen Vergütungen, die einzelne Behandler darüber hinaus berechnen, nicht mehr im Rahmen des Üblichen.
Die Kammer schließt sich aus diesen Gründen auch nicht der vom OLG Karlsruhe (VersR 96, 961) vertretenen Auffassung an, wonach sich das übliche Entgelt im Sinne des § 612 BGB bei krankengymnastischer Behandlung von Privatpatienten auf den 2,3-fachen Kassensatz beläuft. Entscheidend ist nach den konkreten Vertragsbedingungen des zwischen den Parteien bestehenden Versicherungsvertrages ausschließlich, was der Gesamtheit der Versicherten im allgemeinen in Deutschland für die streitgegenständlichen Leistungen in Rechnung gestellt wird.
Zu berücksichtigen ist darüber hinaus, dass auch die privaten Krankenversicherer ein berechtigtes Interesse an einer Begrenzung ihrer Ausgaben haben, was fast zwangsläufi...