Entscheidungsstichwort (Thema)
Hemmung der vierjährigen Ausschlussfrist für den Erlass von Honorarberichtigungsbescheiden durch Bescheide im Rahmen der vertragsärztlichen Wirtschaftlichkeitsprüfung. Zusammenhang zwischen Wirtschaftlichkeitsprüfung und sachlich-rechnerischer Richtigstellung
Leitsatz (amtlich)
Die vierjährige Ausschlussfrist für den Erlass von Honorarberichtigungsbescheiden wird durch Bescheide im Rahmen der vertragsärztlichen Wirtschaftlichkeitsprüfung gehemmt, wenn beide Verfahren dieselbe Honorarforderung des Vertragsarztes zum Gegenstand haben.
Orientierungssatz
Zeigt erst eine nähere Untersuchung der Abrechnung im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung, dass bestimmte, ggf extreme Überschreitungen des Vergleichsgruppendurchschnitts hinsichtlich einzelner Leistungssparten oder - besonders deutlich - hinsichtlich von Einzelleistungen auf einen Fehlansatz einzelner Gebührenpositionen zurückgehen (vgl BSG vom 27.4.2005 - B 6 KA 39/04 R = SozR 4-2500 § 106 Nr 10), so sind die Prüfgremien berechtigt, sachlich-rechnerische Richtigstellungen vorzunehmen, wenn diese neben der eigentlichen Wirtschaftlichkeitsprüfung von untergeordneter Bedeutung sind (sog Annexkompetenz; vgl BSG vom 20.9.1995 - 6 RKa 56/94 = SozR 3-2500 § 106 Nr 29 und vom 27.4.2005 - B 6 KA 39/04 R aaO). Liegt aber der Schwerpunkt der Beanstandungen bei einer fehlerhaften Anwendung der Gebührenordnung, müssen die Gremien der Wirtschaftlichkeitsprüfung das Prüfverfahren abschließen und der KÄV Gelegenheit geben, sachlich-rechnerische Richtigstellungen vorzunehmen.
Normenkette
BMV-Ä § 45 Abs. 2 S. 1; EBM-Ä Nr. 5; EKV-Ä § 34 Abs. 4 S. 2; SGB I § 45 Abs. 2 Fassung: 2002-06-21, Abs. 3 Fassung: 2002-06-21; SGB V § 83 Abs. 1, § 106 Abs. 2 S. 1 Nr. 2, § 106a; SGB X § 45 Abs. 2, 4 S. 1, § 52 Abs. 1 S. 1; BGB § 204 Abs. 1 Nr. 1, § 209 Abs. 1, § 213
Verfahrensgang
Tatbestand
Umstritten sind Honorarrichtigstellungen für die Quartale III/1997 bis I/1998.
Der Kläger ist als Arzt für Allgemeinmedizin in T zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Der Prüfungsausschuss kürzte im Verfahren der Wirtschaftlichkeitsprüfung die Honorarforderungen des Klägers für die Quartale ab I/1996 wegen unwirtschaftlicher Abrechnung insbesondere der Nr 5 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für vertragsärztliche Leistungen (EBM-Ä - in der bis zum 31. März 2005 geltenden Fassung ≪Gebühr für Behandlungen zur Unzeit, insbesondere für Besuche und Notfallbehandlungen an Samstagen und Sonntagen≫). Die die Kürzungen bestätigenden Entscheidungen des Beschwerdeausschusses hob das Sozialgericht (SG) Kiel auf; der Beschwerdeausschuss nahm die zunächst eingelegte Berufung zurück. Mit Bescheid vom 18. Oktober 2001 setzte der Beschwerdeausschuss sodann erneut Kürzungen der Leistungen nach Nr 5 EBM-Ä fest und bezog neben den Quartalen I/1996 bis III/1997 auch die Quartale IV/1997 bis IV/2000 ein. Im Laufe des dagegen angestrengten Klageverfahrens vor dem SG Kiel hob der Beschwerdeausschuss seinen Bescheid vom 18. Oktober 2001 durch Bescheid vom 8. Juli 2002 auf. Seine Ermittlungen hätten ergeben, dass die für den ursprünglichen Bescheid maßgebliche Einschätzung, der Kläger habe an Samstagen vorwiegend Urlauber, also fremde Patienten, behandelt, sich als falsch erwiesen habe. In Wirklichkeit habe dieser eine regelmäßige Samstagssprechstunde betrieben. Damit scheide eine Maßnahme der Wirtschaftlichkeitsprüfung aus, da die Leistung Nr 5 EBM-Ä in solchen Fällen von vornherein nicht berechnungsfähig sei. Der Beschwerdeausschuss gab das Verfahren ebenso wie die bei ihm anhängigen Verfahren betreffend spätere Quartale an die beklagte Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) zur Durchführung sachlich-rechnerischer Richtigstellungen ab.
Mit den hier streitigen Bescheiden vom 2. und 6. August 2002 berichtigte die Beklagte die Honorarabrechnungen des Klägers für die Quartale III/1996 bis I/2002, indem sie die Ansätze nach Nr 5 EBM-Ä in solche nach Nr 6 EBM-Ä (Gebühr für eine andere als in Nr 5 genannte Inanspruchnahme, zB im Rahmen einer Sprechstunde an Samstagen) umwandelte. Die zusätzlichen Ansätze der Nr 6 EBM-Ä kamen dem Kläger ab dem Quartal III/1997 im Ergebnis nicht zugute, weil Leistungen nach Nr 6 EBM-Ä - anders als solche nach Nr 5 - vom Praxisbudget erfasst waren und der Kläger dieses in den streitigen Quartalen bereits ausgeschöpft hatte. Die Umwandlung wirkte sich deshalb wie eine Streichung der Leistungen nach Nr 5 EBM-Ä aus (Honorarkürzung insgesamt 34.590,19 Euro). Die Widersprüche des Klägers blieben ohne Erfolg.
Das SG hat die angefochtenen Bescheide in der Fassung des Widerspruchsbescheides aufgehoben und entschieden, die Aufhebung sei endgültig, soweit die sachlich-rechnerischen Richtigstellungen der Quartale vor II/1998 betroffen seien. Für die späteren Quartale sei die Beklagte zur Neubescheidung verpflichtet. Die endgültige Aufhebung der Berichtigungsbescheide für die Quartale vor II/1998 hat das SG damit begründet, die Beklagte habe die vierjährige Frist zum Erlass von Honorarberichtigungsbescheiden nicht gewahrt (Urteil vom 18. Juni 2003).
Das Landessozialgericht (LSG) hat die Berufung der Beklagten, die sich auf die endgültige Aufhebung der Bescheide durch das SG für die Quartale III/1997 bis I/1998 beschränkt hat, zurückgewiesen. Die Vierjahresfrist, die der KÄV nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) für Honorarberichtigungen zur Verfügung stehe, sei durch die Bescheide vom 2. und 6. August 2002 nicht gewahrt worden. Die innerhalb dieser Frist ergangenen Entscheidungen von Prüfungs- und Beschwerdeausschuss im Wirtschaftlichkeitsprüfungsverfahren hätten die Frist weder unterbrochen noch gehemmt. Das gelte unabhängig davon, dass hier die Gegenstände von Wirtschaftlichkeitsprüfung und Honorarberichtigung - die Leistungen des Klägers nach Nr 5 EBM-Ä - identisch gewesen seien. Für die Berechnung der danach nicht unterbrochenen Vierjahresfrist sei auf den Zeitpunkt abzustellen, in dem der ursprüngliche Honorarbescheid ergangen sei. Das seien für das Quartal III/1997 der 23. Februar 1998, für das Quartal IV/1997 der 20. April 1998 und für das Quartal I/1998 der 16. Juli 1998 gewesen. Deshalb seien die Richtigstellungsfristen im Februar, April und Juli 2002 abgelaufen gewesen und durch die Bescheide vom 2.und 6. August 2002 nicht gewahrt worden. Maßgeblich für den Beginn der Vierjahresfrist sei nach der Rechtsprechung des BSG "das Ergehen des Quartalsabrechnungsbescheides". Soweit das LSG Nordrhein-Westfalen angenommen habe, es sei nicht auf diesen Zeitpunkt, sondern auf den Ablauf des Jahres abzustellen, in dem der Honorarbescheid dem Vertragsarzt bekannt gegeben worden sei, könne dem nicht gefolgt werden (Urteil vom 28. Juni 2005).
Mit ihrer Revision wendet sich die Beklagte gegen die Rechtsauffassung des Berufungsgerichts zur Unterbrechung bzw Hemmung der Vierjahresfrist und zu deren Berechnung. Wenn und soweit Wirtschaftlichkeitsprüfungsmaßnahmen und Honorarberichtigungen denselben Teil der vertragsärztlichen Abrechnung beträfen, müssten Kürzungsbescheide der Prüfgremien die für Honorarberichtigungen geltende Frist unterbrechen bzw hemmen. Grundlage der Entscheidung des BSG, der KÄV stehe eine vierjährige Frist für die Vornahme von Honorarberichtigungen zur Verfügung, sei die Auffassung, dass innerhalb dieser Frist eine Honorarberichtigung tatsächlich möglich sei. Das sei aber gerade nicht der Fall, wenn zunächst eine Wirtschaftlichkeitsprüfung durchgeführt werde. Es sei einer KÄV weder möglich noch zumutbar, parallel zu einem laufenden Wirtschaftlichkeitsprüfungsverfahren ein Honorarberichtigungsverfahren hinsichtlich derselben Leistungen in Gang zu setzen. Vielfach stelle sich erst im Laufe der Wirtschaftlichkeitsprüfung und ggf auf dem Hintergrund von Einlassungen des betroffenen Arztes heraus, dass dieser den Leistungsinhalt einzelner Positionen der Gebührenordnung falsch verstanden oder bewusst falsch abgerechnet habe. In diesem Fall sei für eine Wirtschaftlichkeitsprüfung kein Raum; es könne aber nicht sein, dass in dem Augenblick, in dem dies festgestellt und die Angelegenheit der KÄV zur Prüfung der Richtigkeit der Abrechnung zugeleitet werde, die Richtigstellung wegen Fristablaufs nicht mehr realisiert werden könne. Unzutreffend sei auch die Annahme des LSG, für die Berechnung der Vierjahresfrist sei auf den Zeitpunkt abzustellen, an dem der jeweilige Quartalshonorarbescheid dem Betroffenen bekannt gegeben worden sei. Vielmehr sei dem LSG Nordrhein-Westfalen zu folgen, das die Vierjahresfrist ausgehend vom Ablauf des Kalenderjahres, in dem der Honorarbescheid erlassen worden ist, und nicht ab dem Datum der Zustellung dieses Bescheides berechnet habe. Zu Recht habe das LSG Nordrhein-Westfalen dies aus einer Gesamtanalogie zu den § 45 Abs 1 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I), § 25 Abs 1 Satz 1, § 27 Abs 2 Viertes Buch Sozialgesetzbuch, § 50 Abs 4, § 113 Abs 1 Satz 1 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) geschlossen.
Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Schleswig-Holsteinischen Landessozialgerichts vom 28. Juni 2005 insgesamt sowie das Urteil des Sozialgerichts Kiel vom 18. Juni 2003 insoweit aufzuheben, als eine endgültige Aufhebung der sachlich-rechnerischen Berichtigung der Honorarbescheide für die Quartale III/1997 bis I/1998 erfolgt ist, und die Klage auch insoweit abzuweisen.
Der Kläger beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
Er hält die Entscheidung des LSG für zutreffend. Die Auffassung der Beklagten laufe auf eine weitgehende Beseitigung des Vertrauensschutzes des betroffenen Arztes auf den Bestand eines ihm erteilten Quartalshonorarbescheides hinaus und stehe im Übrigen mit der Rechtsprechung des BSG nicht im Einklang.
Entscheidungsgründe
Die Revision der Beklagten hat im Sinne der Zurückverweisung des Rechtsstreits an das LSG Erfolg. Dem Erlass der angefochtenen Berichtigungsbescheide durch die Beklagte stand nicht der Ablauf der insoweit maßgeblichen Vierjahresfrist entgegen. Ob die Bescheide im Übrigen rechtmäßig sind, vermag der Senat mangels ausreichender Feststellungen des Berufungsgerichts nicht zu entscheiden. Deshalb ist der Rechtsstreit an das LSG zurückzuverweisen (§ 170 Abs 2 Satz 2 Sozialgerichtsgesetz).
Die KÄV ist zu sachlich-rechnerischen Richtigstellungen von Honoraranforderungen befugt, soweit ein Vertragsarzt bei seiner Quartalsabrechnung Gebührennummern ansetzt, deren Tatbestand durch seine Leistungen nicht erfüllt ist oder die er aus anderen Gründen nicht in Ansatz bringen darf (zB Fachfremdheit der Leistung oder Leistungsausschluss). Rechtsgrundlage dafür sind § 45 Abs 2 Satz 1 Bundesmantelvertrag-Ärzte und § 34 Abs 4 Satz 2 Ersatzkassenvertrag-Ärzte - in den seit 1. April 1997 geltenden Fassungen -, die auf der Grundlage von § 83 Abs 3 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch ≪SGB V≫ (idF des Gesundheits-Reformgesetzes vom 20. Dezember 1988, BGBl I 2477) vereinbart, dann auf der Grundlage des § 83 Abs 1 SGB V (idF des Gesundheitsstrukturgesetzes vom 21. Dezember 1992, BGBl I 2266) geändert wurden. Nach diesen - für die hier betroffenen Abrechnungen der Quartale III/1997 bis I/1998 maßgeblichen und im Wesentlichen gleichlautenden - Vorschriften hat die KÄV die Befugnis, die von den Vertragsärzten eingereichten Abrechnungen rechnerisch und gebührenordnungsmäßig zu prüfen und nötigenfalls richtig zu stellen, was auch im Wege nachgehender Richtigstellung erfolgen kann.
Für diese sachlich-rechnerischen Richtigstellungen gilt - ebenso wie für den Erlass von Prüfbescheiden in Wirtschaftlichkeitsprüfungsverfahren - eine vierjährige Ausschlussfrist, innerhalb derer der Richtigstellungsbescheid der K(Z)ÄV dem Betroffenen bekannt gegeben werden muss ( grundlegend für die Wirtschaftlichkeitsprüfung BSGE 72, 271, 277 = SozR 3-2500 § 106 Nr 19 S 111 f; zuletzt BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr 11, jeweils RdNr 62; für Richtigstellungen im vertragsärztlichen Bereich BSGE 89, 90, 103 = SozR 3-2500 § 82 Nr 3 S 16; für Richtigstellungen im vertragszahnärztlichen Bereich BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 22 RdNr 14 ). Nach Ablauf dieser Frist ist eine Richtigstellung auf der Rechtsgrundlage der bundesmantelvertraglichen Richtigstellungsvorschriften ausgeschlossen. Sie ist dann nur noch nach Maßgabe der Vertrauensausschlusstatbestände des § 45 (Abs 2 iVm Abs 4 Satz 1) SGB X möglich. Für den Fall gerichtlicher Aufhebung des Prüf- bzw Richtigstellungsbescheides und der Verpflichtung zur Neubescheidung wirkt die Fristwahrung im bisherigen Verfahren für das neue Verfahren weiter (BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr 11, jeweils RdNr 62, mwN).
Die angefochtenen Honorarberichtigungsbescheide sind nicht wegen Ablaufs der Ausschlussfrist rechtswidrig. Dabei kann dahingestellt bleiben, von welchem Zeitpunkt an - entweder ab Bekanntgabe des Honorarbescheides oder nach Ablauf des Kalenderjahres, in dem der Bescheid erlassen worden ist - die Ausschlussfrist läuft. Der bisherigen Rechtsprechung des Senats liegt die Auffassung zugrunde, für den Fristbeginn sei auf das "Ergehen des Quartalsabrechnungsbescheides" ( BSGE 89, 90, 103 = SozR 3-2500 § 82 Nr 3 S 16; zuletzt BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr 11, jeweils RdNr 62, mwN ) bzw auf die "vorläufige Honorarabrechnung" (Quartalsabrechnung) durch die K(Z)ÄV abzustellen ( BSGE 72, 271, 277 = SozR 3-2500 § 106 Nr 19 S 112 ). Demgegenüber vertritt das LSG Nordrhein-Westfalen die Auffassung, die Ausschlussfrist beginne frühestens mit Ablauf des Kalenderjahres, in dem der ursprüngliche Honorarbescheid ergangen sei ( Urteile vom 28. April 2004 - L 11 KA 150/03 -, GesR 2004, 525 und vom 10. Mai 2006 - L 11 KA 54/04 - im Revisionsrechtszug anhängig unter dem Az B 6 KA 25/06 R ). Das Berufungsgericht hat sich in dieser Streitfrage der Rechtsprechung des erkennenden Senats angeschlossen (ebenso auch LSG Niedersachsen-Bremen - Urteil vom 12. Juli 2006 - L 3 KA 76/01 - juris) . Ob an dieser festzuhalten ist, bedarf hier keiner Entscheidung, denn entgegen der Ansicht des Berufungsgerichts war die vierjährige Ausschlussfrist für die streitbefangenen Quartale durch den Erlass der Kürzungsbescheide des Prüfungsausschusses im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung für das Quartal III/1997 vom 2. März 1998 sowie für die Quartale IV/1997 und I/1998 durch Bescheide aus der zweiten Hälfte des Jahres 1998, deren Datum das LSG nicht festgestellt hat, gehemmt. Die Hemmungswirkung endete mit Bestandskraft des Bescheides des Beschwerdeausschusses vom 8. Juli 2002, mit dem das Verfahren zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Abrechnung von Leistungen nach Nr 5 EBM-Ä durch den Kläger eingestellt und die Angelegenheit der Beklagten zur Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Ansätze der Nr 5 EBM-Ä zugeleitet worden ist. Dass die Berichtigungsbescheide der Beklagten vom 2. und 6. August 2002 auf dieser Grundlage die Vierjahresfrist gewahrt haben, bedarf keiner näheren Ausführungen.
Die Unterbrechung bzw Hemmung der Ausschlussfrist für den Erlass von Prüf- und Richtigstellungsbescheiden folgt aus der entsprechenden Anwendung des § 45 Abs 2 SGB I über die Unterbrechung bzw Hemmung der Verjährung. Nach der bis zum 31. Dezember 2001 geltenden Fassung der Vorschrift (Neufassungmit Wirkung vom 1. Januar 2002 durch Art 5 Nr 3 des Gesetzes vom 21. Juni 2002, BGBl I 2167) galten bei Ansprüchen auf Sozialleistungen für die Hemmung, die Unterbrechung und die Wirkung der Verjährung die Vorschriften des Bürgerlichen Gesetzbuchs (BGB) sinngemäß. Nach § 45 Abs 2 SGB I in der ab 1. Januar 2002 maßgeblichen Fassung (nF) gelten für die Hemmung, die Ablaufhemmung, den Neubeginn und die Wirkung der Verjährung die Vorschriften des BGB sinngemäß. Hemmung der Verjährung bedeutet nach § 209 BGB (in der ab dem 1. Januar 2002 geltenden Fassung) , dass der Zeitraum, während dessen die Verjährung gehemmt ist, nicht in die Verjährungsfrist eingerechnet wird. Für die ohnehin nur entsprechende Heranziehung der Hemmungs- bzw Unterbrechungstatbestände des BGB auf die genannten Ausschlussfristen für Honorarrichtigstellungen und Maßnahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung kommt es nicht darauf an, in welcher Weise sich die zum 1. Januar 2002 in Kraft getretenen Neuregelungen des BGB auf bereits laufende Verjährungsvorschriften auswirkten (vgl dazu Art 229 § 6 des Einführungsgesetzes zum BGB), denn für die Wahrung der genannten Ausschlussfrist zur Richtigstellung von Honorarbescheiden ist es ohne Belang, ob die Frist vor dem 1. Januar 2002 unterbrochen, die Unterbrechungswirkung danach fortdauerte oder sie nach diesem Zeitpunkt gehemmt wurde. Die Rechtswirkungen von Unterbrechung und Hemmung bleiben insoweit gleich.
Die Anwendung einzelner Verjährungsvorschriften, insbesondere der über die Unterbrechung bzw Hemmung der Verjährung, auf Ausschlussfristen ist trotz der Unterschiede zwischen Verjährung und Ausschlussfrist nicht ausgeschlossen und auch im bürgerlichen Recht anerkannt (vgl zB BGH - Urteil vom 4. März 1994 -EBE/BGH 1994, 127, 128 mwN; ebenso für die Anwendung des § 206 BGB aF ≪Ablaufhemmung≫ auf eine öffentlich-rechtliche Ausschlussfrist: BSG SozR 2200 § 1418 Nr 9 S 23). Demgemäß hat bereits die ältere Rechtsprechung des BSG zum Kassen-/Vertragsarztrecht die Möglichkeit einer Unterbrechung (nach altem Recht) der vierjährigen Ausschlussfrist für Wirtschaftlichkeitsprüfungsbescheide in entsprechender Anwendung der verjährungsrechtlichen Vorschrift des § 209 Abs 1 BGB (aF) anerkannt ( BSGE 76, 285, 289 f = SozR 3-2500 § 106 Nr 30 S 170 f ). Für die Hemmung der Verjährung reicht der Erlass eines Verwaltungsaktes gegenüber dem Betroffenen aus. Zwar verweist § 45 Abs 2 SGB I nF auf die sinngemäße Anwendung der Verjährungsregelungen im BGB und damit auch auf diejenigen über die Hemmung der Verjährung durch Rechtsverfolgung (§ 204 BGB nF), während nach § 45 Abs 3 SGB I auch dem Antrag auf die Sozialleistung oder der Erhebung des Widerspruchs hemmende Wirkung zukommt. Diese Bestimmungen sind jedoch auf die Konstellation bezogen, dass derjenige, der eine begünstigende Leistung von einer Behörde erstrebt, bestimmte Maßnahmen zur Sicherung seines Anspruchs ergreifen muss. Sie geben unmittelbar keine Antwort auf die Frage, wie eine Behörde verhindern kann, dass eine fristgebundene, den Betroffenen belastende Maßnahme infolge Fristablaufs nicht mehr durchgesetzt werden kann. Die gerichtliche Geltendmachung, die § 204 Abs 1 Nr 1 BGB nF für die Verjährungshemmung fordert, ist insoweit nicht erforderlich. Das ergibt sich aus der entsprechenden Anwendung verwaltungsverfahrensrechtlicher Vorschriften.
Nach § 52 Abs 1 Satz 1 SGB X hemmt ein Verwaltungsakt, der zur Festsetzung oder Durchsetzung des Anspruchs eines öffentlich-rechtlichen Rechtsträgers erlassen wird, die Verjährung dieses Anspruchs. Sofern die zuständige Behörde den Anspruch durch Verwaltungsakt realisieren darf ( dazu näher Engelmann in: von Wulffen ≪Hrsg≫, SGB X, 5. Aufl 2005, § 52 RdNr 9 ), reicht der Erlass dieses Verwaltungsaktes aus, um die Hemmung der Verjährung zu bewirken. Die Behörde muss zur Erreichung dieses Zwecks keine besonderen Vollstreckungsmaßnahmen ergreifen oder Leistungsklage erheben ( vgl Engelmann, aaO, RdNr 2 ). Zwar ist § 52 Abs 1 SGB X hier nicht unmittelbar einschlägig, weil öffentlich-rechtliche Befugnisse wie der Erlass von Prüfbescheiden in der Wirtschaftlichkeitsprüfung oder von Honorarrichtigstellungsbescheiden nicht der Verjährung unterliegen ( BSGE 72, 271 = SozR 3-2500 § 106 Nr 19 für die Wirtschaftlichkeitsprüfung ). Da aber nach der Rechtsprechung des Senats die Ausschlussfrist im Rahmen von Wirtschaftlichkeitsprüfung und Honorarberichtigung die Funktion übernimmt, die in anderen Rechtsbereichen der Verjährung zukommt ( BSG aaO ), muss parallel dazu auch der Erlass eines Verwaltungsakts für die Wahrung einer Ausschlussfrist ausreichen, wenn - sofern Verjährungsrecht anwendbar wäre - ihm eine entsprechende Wirkung zukäme (zur Wahrung einer Ausschlussfrist durch Verwaltungsakt s auch § 26 Abs 1 Satz 1 letzter Halbsatz bzw § 160 Abs 1 Satz 1 letzter Halbsatz Handelsgesetzbuch).
Soweit der Senat im Urteil vom 20. September 1995 ( BSGE 76, 285 = SozR 3-2500 § 106 Nr 30 ) für die Unterbrechung (nach altem Recht) der Ausschlussfrist für die Wirtschaftlichkeitsprüfung auf die Klageerhebung abgestellt hat, gilt das für die hier zu beurteilende Konstellation nicht. In dem genannten Urteil ging es um die rechtlichen Möglichkeiten einer Krankenkasse, gegen den Widerstand der Prüfgremien eine Wirtschaftlichkeitsprüfung zu erzwingen und zu verhindern, dass die Untätigkeit der Prüfgremien allein wegen des Zeitablaufs dazu führt, dass die Ausschlussfrist nicht mehr gewahrt werden kann. Da eine Krankenkasse in Angelegenheiten der Wirtschaftlichkeitsprüfung gegen einen Vertrags(zahn)arzt keinen Bescheid erlassen kann, musste sie zur Unterbrechung (nach altem Recht; heute: Hemmung) der Ausschlussfrist Untätigkeitsklage gegen das zuständige Prüfgremium erheben und im Verfahren auf die Beiladung des betroffenen (Zahn-)Arztes hinwirken. In der hier zu beurteilenden Situation sind aber außer dem betroffenen Arzt nur Institutionen beteiligt, die diesem gegenüber in der Rechtsform des Verwaltungsaktes handeln können. Eine Klageerhebung der Behörde in der Rechtsbeziehung zum Arzt ist regelmäßig sogar ausgeschlossen.
Danach werden die Ausschlussfristen für die Wirtschaftlichkeitsprüfung und die Honorarberichtigung durch den Erlass von Kürzungs- und Berichtigungsbescheiden gewahrt bzw gehemmt. Umstritten kann allein sein, ob ein Bescheid des Prüfungsausschusses nicht nur - selbstverständlich - die Ausschlussfrist für die Wirtschaftlichkeitsprüfung wahrt, sondern auch - unter Beachtung bestimmter Einschränkungen - diejenige für eine Honorarberichtigung durch die KÄV hemmt. Das ist der Fall, wenn beide Verfahren dieselbe Honorarforderung des Vertragsarztes zum Gegenstand haben. Die mögliche Hemmungswirkung von Wirtschaftlichkeitsprüfungsbescheiden in Bezug auf die Ausschlussfrist für Honorarberichtigungen trägt dem engen Zusammenhang Rechnung, der zwischen Wirtschaftlichkeitsprüfung und sachlich-rechnerischer Richtigstellung in bestimmten Konstellationen bestehen kann, und berücksichtigt, dass das Vertrauen des Vertragsarztes auf ein ungeschmälertes "Behalten dürfen" des ihm im ursprünglichen Honorarbescheid zuerkannten Honorars dann nicht mehr schutzwürdig ist, wenn dem Arzt durch einen Bescheid des Prüfungsausschusses bekannt ist, dass gegen bestimmte Teile seiner Abrechnung Bedenken erhoben werden.
Trotz der grundsätzlichen Unterschiede zwischen Wirtschaftlichkeitsprüfung und sachlich-rechnerischer Richtigstellung gibt es zwischen beiden Instrumenten inhaltliche Überschneidungen. Regelmäßig ist eine sachlich-rechnerische Richtigstellung vorrangig, weil sinnvoller Weise nur die Honorarforderung des Vertragsarztes der Prüfung auf ihre Wirtschaftlichkeit unterzogen werden kann, die sachlich-rechnerisch richtig und auch ansonsten rechtmäßig ist. Honoraranforderungen für fehlerhaft abgerechnete Leistungen, zB für ohne die erforderliche Genehmigung bzw überhaupt nicht erbrachte Leistungen, sind unberechtigt und bedürfen keiner Prüfung auf ihre Wirtschaftlichkeit ( BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 10 RdNr 14 ). Dieser grundsätzliche Vorrang der Abrechnungskorrekturen ist indessen praktisch vielfach nicht umsetzbar, weil für die zuständigen Behörden nicht von vornherein erkennbar ist, ob bei Auffälligkeiten der Honorarabrechnung fehlerhafte Ansätze der Gebührenordnung oder eine unwirtschaftliche Leistungserbringung bzw -abrechnung vorliegen oder ob beides zusammentrifft. Vielfach zeigt erst eine nähere Untersuchung der Abrechnung im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung, dass bestimmte, ggf extreme Überschreitungen des Vergleichsgruppendurchschnitts hinsichtlich einzelner Leistungssparten oder - besonders deutlich - hinsichtlich von Einzelleistungen auf einen Fehlansatz einzelner Gebührenpositionen zurückgehen ( vgl zuletzt BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 10 RdNr 13 ). In dieser Situation hält der Senat die Prüfgremien für berechtigt, sachlich-rechnerische Richtigstellungen vorzunehmen, wenn diese neben der eigentlichen Wirtschaftlichkeitsprüfung von untergeordneter Bedeutung sind ( sog Annexkompetenz; dazu BSG SozR 3-2500 § 106 Nr 29 S 163; SozR 4-2500 § 106 Nr 10 RdNr 13: "Randzuständigkeit" ). Liegt aber der Schwerpunkt der Beanstandungen bei einer fehlerhaften Anwendung der Gebührenordnung, müssen die Gremien der Wirtschaftlichkeitsprüfung das Prüfverfahren abschließen und der KÄV Gelegenheit geben, sachlich-rechnerische Richtigstellungen vorzunehmen (vgl nunmehr zur Verpflichtung der Prüfgremien, Erkenntnisse über eine mögliche fehlerhafte Abrechnung an die KÄV weiterzugeben: § 1 Abs 4 der Richtlinien der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und der Spitzenverbände der Krankenkassen gemäß § 106 Abs 2 Satz 1 Nr 2 SGB V ≪Zufälligkeitsprüfung≫). Ergeben sich im umgekehrten Fall der Abrechnungsprüfung durch die KÄV (s § 106a Abs 2 SGB V in der ab 1. Januar 2004 geltenden Fassung) oder im Rahmen der von den Krankenkassen durchzuführenden Plausibilitätsprüfung der Abrechnungen (§ 106a Abs 3 SGB V) Anhaltspunkte dafür, dass die der Prüfung unterzogenen Leistungen in einem unwirtschaftlichen Ausmaß erbracht worden sind, haben KÄV bzw Krankenkassen die Einleitung eines Verfahrens der Wirtschaftlichkeitsprüfung gemäß § 106 SGB V zu veranlassen (§ 5 Abs 3 bzw § 17 Abs 4 der Richtlinien der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und der Spitzenverbände der Krankenkassen zum Inhalt und zur Durchführung der Abrechnungsprüfungen der Kassenärztlichen Vereinigungen und der Krankenkassen).
Der aufgezeigte typische Verfahrensablauf und die dargestellten rechtlichen Vorgaben für die Durchführung von Wirtschaftlichkeits- und Abrechnungsprüfung sprechen bereits dafür, dass bei Identität des Prüfgegenstandes im Wirtschaftlichkeitsprüfungs- und im Richtigstellungsverfahren der erste zu diesem Teil der Abrechnung ergehende Bescheid - entweder der KÄV im Richtigstellungsverfahren oder des Prüfungsausschusses im Wirtschaftlichkeitsprüfungsverfahren - zur Hemmung der Ausschlussfrist jeweils auch mit Wirkung für die andere Behörde und das andere Verfahren führt (vgl zu dieser Rechtswirkung auch § 213 BGB nF) . Andernfalls bestünde die erhebliche Gefahr, dass nach endgültiger Klärung, ob der Schwerpunkt der Beanstandungen bei der Unwirtschaftlichkeit oder bei der sachlich-rechnerischen Fehlerhaftigkeit liegt, das von der Sache her gebotene Verfahren nicht mehr durchführt werden kann, weil die maßgebliche vierjährige Ausschlussfrist abgelaufen ist. Dazu kann es insbesondere kommen, wenn Entscheidungen der Prüfgremien angefochten werden und sich erst im Verlaufe des Rechtsstreits herausstellt, dass richtigerweise eine sachlich-rechnerische Richtigstellung hätte durchgeführt werden müssen. In dieser Konstellation weiß der Vertragsarzt von vornherein, dass die Korrektheit seiner Abrechnung bestimmter Leistungen bzw Leistungspositionen in Zweifel gezogen wird. Sein seit jeher von der Rechtsprechung als berechtigt anerkanntes Interesse, nicht ohne zeitliche Begrenzung damit rechnen zu müssen, mit Prüfmaßnahmen überzogen zu werden, wird gewahrt, weil in der Situation, dass innerhalb der vierjährigen Ausschlussfrist weder ein Prüfbescheid noch ein Richtigstellungsbescheid ergeht und auch kein Klageverfahren einer Krankenkasse auf Vornahme einer Honorarkürzung anhängig gemacht wird ( vgl dazu BSGE 76, 285 = SozR 3-2500 § 106 Nr 30 ), für spätere Kürzungs- bzw Berichtigungsmaßnahmen regelmäßig kein Raum mehr ist.
Gerade die umfangreiche Rechtsprechung des Senats aus den letzten Jahren zur hier betroffenen Leistungsposition Nr 5 EBM-Ä verdeutlicht den engen Zusammenhang, der zwischen Wirtschaftlichkeitsprüfung und sachlich-rechnerischer Richtigstellung in bestimmten Konstellationen besteht. In zahlreichen Verfahren, auch vor dem Berufungsgericht, war umstritten, ob die Leistung nach Nr 5 EBM-Ä Gegenstand der Wirtschaftlichkeitsprüfung oder nur der sachlich-rechnerischen Richtigstellung sein kann ( zuletzt Beschluss des Senats vom 28. September 2005 - B 6 KA 27/05 B - juris ). In Relation zum Vergleichsgruppendurchschnitt signifikant überhöhte Abrechnungswerte dieser Leistungsposition können, wie der Senat in seinem Urteil vom 16. Juli 2003 - B 6 KA 44/02 R - (GesR 2004, 144) näher ausgeführt hat, entweder auf einen Fehlansatz dieser Gebührenordnungsposition oder darauf hindeuten, dass der Arzt routinemäßig Patienten vor 8.00 Uhr bzw nach 20.00 Uhr oder an Samstagen behandelt. Die regelmäßige Eröffnung einer Frühmorgens-/Spätabends- oder Samstagssprechstunde erfüllt indessen den Leistungsinhalt der Position Nr 5 EBM-Ä nicht. Entsprechend hat der Senat in einem solchen Fall die Prüfgremien für berechtigt gehalten, den ungerechtfertigten Ansatz der Nr 5 EBM-Ä im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung zu korrigieren ( BSG aaO). Hätten in einem ähnlich gelagerten Fall die Prüfgremien statt von ihrer Annexkompetenz Gebrauch zu machen, das Verfahren an die KÄV zur Durchführung von Honorarberichtigungen abgegeben, hätten diese nicht daran scheitern dürfen, dass die Ausschlussfrist für sachlich-rechnerische Richtigstellungen schon abgelaufen war.
Soweit das Berufungsgericht den dargestellten Erwägungen durchaus Gewicht beimisst, gleichwohl aber den gegenteiligen Rechtsstandpunkt einnimmt, bewertet es den Gesichtspunkt der Rechtssicherheit zu hoch. Zwar ist zutreffend, dass nicht jeder Bescheid im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung für das betroffene Quartal die Ausschlussfrist für sachlich-rechnerische Richtigstellungen hemmt. Das ist vielmehr nur der Fall, wenn die Prüfgegenstände jeweils identisch sind, also bestimmte Abrechnungen des Vertragsarztes mutmaßlich unwirtschaftlich und/oder sachlich-rechnerisch fehlerhaft sind. In allen anderen Konstellationen läuft die vierjährige Ausschlussfrist für die Vornahme von sachlich-rechnerischen Richtigstellungen unabhängig davon ab, ob für das jeweilige Quartal Maßnahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung gegen den betroffenen Vertragsarzt ergriffen worden sind. Allerdings liegt die Identität des Prüfgegenstandes nicht in allen Fällen so offen zu Tage wie in der hier zu beurteilenden Konstellation. Aus der Möglichkeit, ggf schwierige Abgrenzungen vornehmen zu müssen, kann jedoch entgegen der Auffassung des LSG nicht darauf geschlossen werden, dass ein Prüfbescheid im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung in keinem Fall die Ausschlussfrist für sachlich-rechnerische Richtigstellungen hemmen könne. Da die KÄV rechtlich nicht gehindert ist, auch während eines laufenden Wirtschaftlichkeitsprüfungsverfahrens sachlich-rechnerische Richtigstellungsbescheide zu erlassen, wenn sie - auch vor Bestandskraft möglicher Kürzungsmaßnahmen - aus der näheren Analyse der Abrechnung des betroffenen Arztes im Wirtschaftlichkeitsprüfungsverfahren Anhaltspunkte dafür gewinnt, dass Fehlansätze der Gebührenordnung vorgekommen sind, muss sie das Risiko tragen, falls schließlich nicht festgestellt werden kann, dass die Prüfgegenstände identisch sind. Es ist allerdings im Regelfall nicht sinnvoll, dass die KÄV parallel zu einem Wirtschaftlichkeitsprüfungsverfahren hinsichtlich desselben Quartals Honorarberichtigungsverfahren einleitet, soweit nicht evidente Falschabrechnungen im Raum stehen. Beide Verfahren können nur schwer parallel betrieben werden, weil die Gefahr besteht, dass die für das eine Verfahren zuständige Behörde jeweils auf die Kompetenz der für das andere Verfahren zuständigen Behörde verweist. Wenn die KÄV jedoch unsicher ist, ob die Prüfgegenstände tatsächlich identisch sind, kann sie diese Unsicherheit dadurch beheben, dass sie parallel zum Wirtschaftlichkeitsprüfungsverfahren auch Richtigstellungsbescheide erlässt. Unterlässt sie das und stellt sich nach Abschluss des Wirtschaftlichkeitsprüfungsverfahrens heraus, dass die in Aussicht genommenen sachlich-rechnerischen Richtigstellungen nicht die Teile der Abrechnung betreffen, die Gegenstand der Wirtschaftlichkeitsprüfung waren, greift die Ausschlussfrist zugunsten des betroffenen Arztes ein.
Da hier nach den Feststellungen des LSG Gegenstand sowohl der Wirtschaftlichkeitsprüfung als auch der sachlich-rechnerischen Richtigstellung allein die Frage (gewesen) ist, ob der Kläger die Behandlungen bzw Notfallbehandlungen außerhalb der Sprechzeiten im Sinne der Leistungslegende der Nr 5 EBM-Ä zu Recht abgerechnet hat, haben die Prüfbescheide für die drei streitbefangenen Quartale aus dem Jahre 1998 die vierjährige Ausschlussfrist für die Vornahme von Richtigstellungen gehemmt. Daran ändert nichts, dass der diese Bescheide bestätigende Bescheid des Beschwerdeausschusses vom SG aufgehoben und durch den neuen Bescheid vom 18. Oktober 2001 ersetzt worden ist. Ein rechtzeitig erlassener Honorarkürzungsbescheid wahrt die für die Wirtschaftlichkeitsprüfung geltende Ausschlussfrist auch dann, wenn er später vom Gericht aufgehoben und nach Fristablauf durch einen neuen, dasselbe Quartal betreffenden Bescheid ersetzt wird (BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr 11, jeweils RdNr 62, mwN) . Dieser Grundsatz gilt sinngemäß für die Hemmung der Ausschlussfrist für eine Honorarberichtigung durch einen Kürzungsbescheid im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung. In Übertragung der Rechtsfolge aus § 209 BGB (nF) wird der Zeitraum, während dessen der Fristablauf gehemmt ist, in die Ausschlussfrist nicht eingerechnet. Somit ist hier der Zeitraum zumindest von Ende 1998 bis Juli 2002 für den Ablauf der Ausschlussfrist nicht zu berücksichtigen. Das hat zur Folge, dass die Ausschlussfrist bei Erlass der hier streitbefangenen Berichtigungsbescheide vom 2. und 6. August 2002 noch nicht abgelaufen war; die korrigierten Honorarbescheide stammen aus dem Februar, April und Juli des Jahres 1998.
Ob die Honorarrichtigstellungsbescheide der Beklagten materiell rechtmäßig sind, vermag der Senat nicht abschließend zu beurteilen. Der Kläger hat die Korrekturbescheide der Beklagten in den Tatsacheninstanzen nicht nur mit dem Hinweis auf den Ablauf der Ausschlussfrist, sondern auch damit angegriffen, dass seine Abrechnung sachlich nicht zu beanstanden sei. Diese Frage ist im Übrigen wegen zahlreicher Quartale nach dem hier zu beurteilenden Zeitraum sowie nach Erlass erneuter Berichtigungsbescheide der Beklagten und entsprechender dort zu erwartender Widerspruchsbescheide Gegenstand eines beim SG Kiel anhängigen Klageverfahrens (S 14 KA 96/05). Das LSG hat sich - von seinem Rechtsstandpunkt aus folgerichtig - mit den Einwendungen des Klägers hinsichtlich der Durchführung seiner Behandlungen, seinem Angebot an Sprechstunden außerhalb der im EBM-Ä für die regelmäßige Sprechstunde vorgesehenen Zeiten und den Angaben auf seinem Praxisschild bzw dem vom Kläger im Zusammenhang mit dem Angebot von Sprechzeiten praktizierten Marketing nicht näher auseinandergesetzt. Dazu besteht nach Zurückverweisung des Rechtsstreits an das Berufungsgericht Gelegenheit. Dabei wird das LSG auch über die Kosten des Revisionsverfahrens mitzuentscheiden haben.
Fundstellen
BSGE 2008, 84 |
ArztR 2007, 301 |
SGb 2006, 665 |
GesR 2007, 174 |
HzA aktuell 2007, 40 |