Entscheidungsstichwort (Thema)
Honorarstreitigkeit. Punktwertdegression. Honorarrückforderung
Leitsatz (redaktionell)
- Wenn eine aus vier Zahnärzten bestehende Gemeinschaftspraxis nur im zweiten, dritten und vierten Quartal eines Jahres bestanden hat, kann die klagende Gemeinschaftspraxis von den Punkten, die ursprünglich für den vierten Partner der Gemeinschaftspraxis angesetzt worden waren, nur drei Viertel in Anspruch nehmen. Der degressionsfreie Betrag ist bei nur zeitweiser Mitgliedschaft des Partners einer Gemeinschaftspraxis nur anteilig entsprechend der Dauer seiner Tätigkeit in dem betroffenen Jahr in Ansatz zu bringen.
- Wenn die Fehlerhaftigkeit eines Degressionsbescheides nicht auf generellen Berechnungsfehlern, sondern auf einer individuell fehlerhaften Rechtsanwendung der KZÄV bei Erlass eines Honorarminderungsbescheides beruht, kann die KZÄV den als rechtswidrig erkannten Degressionsbescheid zwar durch nachträgliche Korrektur des anfänglich rechtswidrigen Honorarbescheids berichtigen. Sie muss aber im Rahmen des Berichtigungsverfahrens die speziellen Vertrauensschutztatbestände des § 45 Abs. 2 i.V.m. Abs. 4 SGB X entsprechend heranziehen.
Normenkette
SGB V § 85 Abs. 4b; HVM § 3 Abs. 3; BMV-Z § 19; EKV-Z § 12 Abs. 1
Verfahrensgang
Tenor
Auf die Revision der Klägerin werden die Urteile des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 21. Juli 2004 und des Sozialgerichts Münster vom 16. Februar 2004 sowie der Bescheid der Beklagten vom 9. November 1998 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 10. Februar 1999 aufgehoben.
Die Beklagte hat die außergerichtlichen Kosten der Klägerin für alle Rechtszüge zu erstatten. Im Übrigen sind Kosten nicht zu erstatten.
Tatbestand
I
Umstritten sind eine nachträgliche Neuberechnung der Punktwertdegression und eine damit verbundene Honorarrückforderung für das Jahr 1993.
Der klagenden zahnärztlichen Gemeinschaftspraxis gehörten im Jahr 1993 die zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassenen Zahnärzte Dr. B…, Dr. M…, Dr. S… im ganzen Jahr und Dr. M…-W… ab dem 1. April 1993 an. Die Praxis rechnete 1993 insgesamt 1.431.825 Punkte ab. In ihrem ursprünglichen Bescheid vom 11. Oktober 1995 berücksichtigte die beklagte Kassenzahnärztliche Vereinigung (KZÄV) bei der Berechnung der Honorarminderung auf Grund von Punktmengenüberschreitungen gemäß § 85 Abs 4b bis 4e Fünftes Buch Sozialgesetzbuch – SGB V – (Degressionsregelung) alle vier Zahnärzte in vollem Umfang und gestand der Praxis eine entsprechende degressionsfreie Gesamtpunktmenge zu. Daraus ergab sich ein bereits einbehaltener Honorarabzug von 4.398,48 DM.
Mit Bescheid vom 9. November 1998 korrigierte die Beklagte ihre Berechnung der Honorarminderung für das Jahr 1993 und forderte 21.406,36 DM von der Klägerin zurück. Zur Begründung führte sie aus, das Bundessozialgericht (BSG) habe entschieden, dass bei einer Gemeinschaftspraxis für einen Partner, der im laufenden Kalenderjahr als gleichberechtigtes Mitglied in die Praxis aufgenommen werde, nicht die volle degressionsfreie Punktmenge von 350.000 Punkten, sondern nur ein der Dauer seiner Tätigkeit entsprechender Anteil anzurechnen sei. Deshalb könnten für das erst zum zweiten Quartal 1993 in die Gemeinschaftspraxis eingetretene Mitglied Dr. M…-W… nur drei Viertel dieses Betrages zum Ansatz kommen. Das habe zur Folge, dass sich der Anteil des Honorars der Klägerin, der der Degression unterliege, erhöhe. Den Widerspruch der der Klägerin angehörenden Zahnärzte wies die Beklagte zurück (Bescheid vom 10. Februar 1999).
Klage und Berufung sind erfolglos geblieben. Das Landessozialgericht hat die Beklagte auf der Grundlage der bundesmantelvertraglichen Vorschriften über die Honorarberichtigung iVm der Regelung in § 3 Nr 3 des Honorarverteilungsmaßstabs (HVM) für berechtigt gehalten, die ursprünglichen Degressionsbescheide zu korrigieren und von der Klägerin überzahltes Honorar zurückzufordern. Nach § 3 Nr 3 HVM ergingen die Abrechnungen unter dem Vorbehalt einer Berichtigung wegen Überschreitung gesetzlicher Punktmengengrenzen. Diese Regelung erfasse nicht nur den Fall, dass für das betreffende Kalenderjahr nachträglich Punkte abgerechnet und damit möglicherweise Punktmengengrenzen überschritten würden, sondern generell jede Überschreitung von Punktmengengrenzen, die nachträglich zu berücksichtigen sei. Die Frist zur Korrektur des ursprünglichen Degressionsbescheides für das Jahr 1993 habe die Beklagte gewahrt (Urteil vom 21. Juli 2004).
Mit ihrer Revision rügt die Klägerin eine fehlerhafte Anwendung der Berichtigungsvorschriften des § 19 Buchst a Bundesmantelvertrag-Zahnärzte (BMV-Z) und des § 12 Abs 1 Satz 1 Zahnarzt-Ersatzkassenvertrag (EKV-Z). Unter Hinweis auf das Urteil des Senats vom 30. Juni 2004 (BSGE 93, 69 = SozR 4-2500 § 85 Nr 11) macht die Klägerin geltend, die speziellen Vertrauensschutztatbestände des § 45 Abs 2 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) seien entsprechend heranzuziehen, wenn in einem Einzelfall die für die Honorar- bzw Degressionsberechnung maßgeblichen gesetzlichen und/oder untergesetzlichen Vorschriften individuell fehlerhaft gehandhabt worden seien. Entgegen der Auffassung des Berufungsgerichts könne auch die Korrekturregelung des § 3 Nr 3 HVM nicht in dem von der Beklagten gewünschten Sinne herangezogen werden, weil ansonsten dem Honorarbescheid nahezu vollständig der Regelungscharakter genommen werde.
Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 21. Juli 2004, das Urteil des Sozialgerichts Münster vom 16. Februar 2004 sowie den Bescheid der Beklagten vom 9. November 1998 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 10. Februar 1999 aufzuheben.
Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
Sie macht geltend, die Vorbehaltsregelung des § 3 Nr 3 ihres HVM weiche von der entsprechenden Vorschrift im HVM der KZÄV Nordrhein ab, mit der sich der Senat in seinem Urteil vom 30. Juni 2004 befasst habe. § 3 Nr 3 HVM gestatte die Korrektur ursprünglich fehlerhafter Degressionsbescheide auch im Hinblick auf eine später bekannt werdende Rechtsprechung ohne die Beachtung von Vertrauensschutzaspekten.
Die Beigeladenen zu 1., 2. und 3. stellen keine Anträge. Die übrigen Beigeladenen äußern sich nicht.
Entscheidungsgründe
II
Die Revision der Klägerin – einer vertragszahnärztlichen Gemeinschaftspraxis in der Rechtsform einer BGB-Gesellschaft, die an Stelle der Gesellschafter nach entsprechender Rubrumsberichtigung die Beteiligtenposition eingenommen hat (hierzu s BSG SozR 4-1930 § 6 Nr 1 RdNr 12 und BSG SozR 4-1500 § 86 Nr 2 RdNr 8 mit Nachweisen zur BGH-Rspr) – hat Erfolg. Die vorinstanzlichen Gerichte haben die angefochtenen Bescheide der Beklagten zu Unrecht als rechtmäßig angesehen. Diese Bescheide sind rechtswidrig und beschweren die Klägerin (§ 54 Abs 2 Satz 1 Sozialgerichtsgesetz ≪SGG≫).
Rechtsgrundlage der angefochtenen Änderungsbescheide sind die Regelungen im BMV-Z und im EKV-Z über die Befugnis der KZÄV zur Vornahme sachlich-rechnerischer Richtigstellungen auch im Wege nachgehender Berichtigung. Nach § 19 Buchst a BMV-Z obliegt es den KZÄVen, die vom Zahnarzt eingereichten Honorarforderungen rechnerisch und gebührenordnungsmäßig zu prüfen und ggf zu berichtigen. Nach § 12 Abs 1 Satz 1 EKV-Z überprüft die KZÄV die Abrechnung rechnerisch und gebührenordnungsmäßig und stellt sie richtig. Diese Vorschriften sehen zwar im Unterschied zu den Regelungen im ärztlichen Bereich nicht ausdrücklich die Möglichkeit vor, sachlich-rechnerische Richtigstellungen auch noch nachträglich, dh nach erfolgter Auszahlung der Honorare durch die KZÄV, vorzunehmen. Jedoch gehen die Vertragspartner des BMV-Z sowie des EKV-Z von der Zulässigkeit nachgehender Honorarberichtigungen aus. Die an die Vertragszahnärzte geleisteten Zahlungen haben – nicht anders als die Zahlungen der KÄVen an die Vertragsärzte – zunächst nur vorläufigen Charakter; unrichtige Honorarbescheide können innerhalb der für die Durchführung von Prüfverfahren vorgesehenen Frist korrigiert werden. Der Vertragszahnarzt muss bis zum Ablauf dieser Frist mit der Möglichkeit einer nachträglichen Prüfung und Richtigstellung rechnen und kann auf den Bestand des ihm vorab erteilten Honorarbescheides nicht vertrauen (BSG SozR 3-5525 § 32 Nr 1 S 3). Diese Grundsätze gelten entsprechend, wenn sich nicht die Honorarabrechnung im engeren Sinne nachträglich als unrichtig herausstellt, sondern die Vorschriften über die Honorarminderung gemäß § 85 Abs 4b bis 4e SGB V fehlerhaft angewandt worden sind (BSGE 93, 69 = SozR 4-2500 § 85 Nr 11, jeweils RdNr 8).
Die tatbestandlichen Voraussetzungen für eine Berichtigung des ursprünglichen Bescheides über die Berechnung der Punktmengenüberschreitung gemäß § 85 Abs 4b SGB V für das Jahr 1993 vom 11. Oktober 1995 sind erfüllt. Diesem Bescheid liegt die Rechtsauffassung zu Grunde, dass der klagenden Gemeinschaftspraxis für das Jahr 1993 viermal eine degressionsfreie Gesamtpunktmenge von 350.000 Punkten zusteht, weil 1993 dort vier Zahnärzte tätig geworden sind. Da eine aus vier Zahnärzten bestehende Gemeinschaftspraxis jedoch nur im zweiten, dritten und vierten Quartal des Jahres 1993 bestanden hat, kann die Klägerin von den 350.000 Punkten, die ursprünglich für den vierten Partner der Gemeinschaftspraxis angesetzt worden waren, nur drei Viertel in Anspruch nehmen. Der degressionsfreie Betrag ist bei nur zeitweiser Mitgliedschaft des Partners einer Gemeinschaftspraxis nur anteilig entsprechend der Dauer seiner Tätigkeit in dem betroffenen Jahr in Ansatz zu bringen (BSG, Urteil vom 3. Dezember 1997 – 6 RKa 79/96 –, USK 97155 S 955 ff). Davon gehen auch die Beteiligten inzwischen übereinstimmend aus.
Gleichwohl sind die angefochtenen Bescheide rechtswidrig. Sie tragen dem Vertrauensschutz der Klägerin nicht hinreichend Rechnung. Der Senat hat sich in seinem Urteil vom 30. Juni 2004 (BSGE 93, 69 = SozR 4-2500 § 85 Nr 11) mit der nachträglichen Korrektur eines Bescheides über die Berechnung der Punktmengenüberschreitung gemäß § 85 Abs 4b SGB V befasst. In diesem Verfahren waren – wie hier – Bescheide Streitgegenstand, mit denen die KZÄV einen Degressionsbescheid korrigiert hatte, dem ursprünglich die Rechtsauffassung zu Grunde gelegen hatte, für jeden einer Gemeinschaftspraxis angehörenden Zahnarzt stehe der Praxis der volle degressionsfreie Betrag von 350.000 Punkten auch dann zur Verfügung, wenn der Zahnarzt nur in einem Teil des Jahres Mitglied der Gemeinschaftspraxis gewesen ist. Der Senat hat dazu entschieden, dass dann, wenn die ursprüngliche Fehlerhaftigkeit eines Degressionsbescheides nicht auf generellen Berechnungsfehlern, sondern auf einer individuell fehlerhaften Rechtsanwendung der KZÄV bei Erlass des ursprünglichen Honorarminderungsbescheides beruht, die KZÄV den inzwischen als rechtswidrig erkannten Degressionsbescheid zwar unter Anwendung der bundesmantelvertraglichen Vorschriften über die nachträgliche Korrektur von anfänglich rechtswidrigen Honorarbescheiden berichtigen kann. Sie muss aber im Rahmen des Berichtigungsverfahrens die speziellen Vertrauensschutztatbestände des § 45 Abs 2 iVm Abs 4 SGB X entsprechend heranziehen (aaO, jeweils RdNr 18). Dies bedarf hier keiner erneuten Begründung, da die Beteiligten inzwischen übereinstimmend von dieser Rechtsauffassung ausgehen.
Bei Anwendung dieses Prüfungsmaßstabs ergibt sich, dass das Vertrauen der Klägerin auf den Bestand des ursprünglichen Berechnungsbescheides vom 11. Oktober 1995, soweit sie dadurch begünstigt worden ist, schutzwürdig ist. Keiner der Tatbestände des § 45 Abs 2 Satz 3 SGB X, der die Berufung auf Vertrauensschutz ausschließt, ist hier gegeben. Auf ein vorwerfbares Handeln der Klägerin oder deren Kenntnis von der Fehlerhaftigkeit der ursprünglichen Degressionsberechnung beruft sich auch die Beklagte nicht.
Danach könnten die angefochtenen Bescheide nur rechtmäßig sein, wenn der HVM der Beklagten eine ausdrückliche Ermächtigung zu einer vertrauensschutz-unabhängigen, rückwirkenden Korrektur fehlerhafter Degressionsberechnungen enthielte und insoweit mit höherrangigem Recht vereinbar wäre. Darauf beruft sich sinngemäß die Beklagte, wenn sie geltend macht, § 3 Nr 3 ihres HVM gestatte im Gegensatz zu § 4 Abs 2 des HVM der KZÄV Nordrhein, der Gegenstand des Senatsurteils vom 30. Juni 2004 gewesen ist, die Korrektur ursprünglich fehlerhafter Degressionsberechnungen ohne Berücksichtigung von Vertrauensschutzerwägungen. Dieser Rechtsauffassung der Beklagten ist jedoch nicht zu folgen.
Gemäß § 3 Nr 3 HVM ergehen – nach den Feststellungen des Berufungsgerichts zum Inhalt dieser gemäß § 162 SGG nicht revisiblen Vorschrift – Abrechnungen “unter dem Vorbehalt einer Berichtigung wegen Überschreitung gesetzlicher Punktmengengrenzen”. Diese Vorschrift unterscheidet sich zwar von § 4 Abs 2 HVM der KZÄV Nordrhein. Nach dieser Bestimmung steht die Verteilung der Gesamtvergütung “unter dem Vorbehalt einer späteren Berichtigung”. Der Unterschied zwischen beiden Normen besteht aber lediglich darin, dass in § 3 Nr 3 HVM der den Vorschriften über die Degression (§ 85 Abs 4b SGB V) entstammende Begriff der “gesetzlichen Punktmengengrenzen” ausdrücklich angesprochen wird. Das führt nicht zu einer anderen Beurteilung hinsichtlich der Korrekturmöglichkeit von Degressionsbescheiden.
Der Senat hat in seinem Urteil vom 30. Juni 2004 der Regelung des § 4 Abs 2 HVM der KZÄV Nordrhein die ihr von dieser KZÄV beigemessene Fähigkeit, Rechtsgrundlage für die Korrektur fehlerhafter Degressionsberechnungen für die Vergangenheit ohne Berücksichtigung von Vertrauensschutzerwägungen zu sein, nicht deshalb abgesprochen, weil in dieser Vorschrift der Tatbestand der Punktmengenbegrenzungen nicht ausdrücklich erwähnt worden wäre. Der Senat hat vielmehr ausgeführt, dass die Regelung des § 4 Abs 2 HVM der KZÄV Nordrhein wegen ihrer Unvereinbarkeit mit bundesrechtlichen Vorgaben für die Honorarverteilung und für sachlich-rechnerische Richtigstellungen unwirksam wäre, wenn sie als Normierung einer Korrekturkompetenz der KZÄV ohne inhaltliche und umfangmäßige Begrenzung verstanden werden müsste (vgl BSGE 93, 69 = SozR 4-2500 § 85 Nr 11, jeweils RdNr 13). An den sich aus dem BMV-Z und dem EKV-Z ergebenden bundesrechtlichen Befugnissen und Beschränkungen kann der als landesrechtliche Satzung ergehende HVM der einzelnen KZÄV ungeachtet der Gestaltungsfreiheit der Vertreterversammlung als Normgeber nichts Grundlegendes ändern (aaO RdNr 13). Ob zwischen der KZÄV und den Landesverbänden der Krankenkassen bzw den Verbänden der Ersatzkassen auf der Grundlage des § 85 Abs 4 Satz 2 SGB V in der ab dem 1. Januar 2004 geltenden Fassung oder auf der Grundlage des § 85 Abs 4e Satz 5 SGB V abweichende Regelungen über die rückwirkende Korrektur fehlerhafter Honorar- oder Degressionsbescheide vereinbart werden könnten, bedarf hier keiner Entscheidung. Entsprechende Regelungen existierten in dem maßgeblichen Zeitraum nicht.
Wegen des Grundsatzes, dass ein landesrechtlicher HVM nichts an den bundesrechtlichen Befugnissen und Beschränkungen sachlich-rechnerischer Richtigstellungen ändern darf und kann, stellt der hier maßgebende § 3 Nr 3 HVM der KZÄV Westfalen-Lippe – ebenso wie § 4 Abs 2 HVM der KZÄV Nordrhein – keine wirksame Grundlage für sachlich-rechnerische Richtigstellungen bei fehlerhafter Berechnung der gesetzlichen Punktmengengrenzen infolge falschen Ansatzes degressionsfreier Punktmengen für Gemeinschaftspraxen ohne Berücksichtigung von Vertrauensschutzaspekten dar. In solchen Fällen besteht auch nach den bundesmantelvertraglichen Vorschriften keine freie Korrekturbefugnis der KZÄV, wie der Senat im Urteil vom 30. Juni 2004 ausgeführt hat (s BSGE 93, 69 = SozR 4-2500 § 85 Nr 11, jeweils RdNr 13 ff).
Danach sind die angefochtenen Korrekturbescheide der Beklagten entgegen der Auffassung der vorinstanzlichen Gerichte rechtswidrig. Der Klägerin muss der Vorteil einer ursprünglich zu günstigen Berechnung ihrer degressionsfreien Punktmenge für das Jahr 1993 aus Vertrauensschutzgründen erhalten bleiben. Zur Rückzahlung von Honorar ist sie deshalb nicht verpflichtet.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Abs 1 SGG in der bis zum 1. Januar 2002 geltenden und hier noch anzuwendenden Fassung (vgl BSG SozR 3-2500 § 116 Nr 24 S 115 ff).
Fundstellen
ArztR 2006, 329 |
SGb 2006, 224 |
GesR 2006, 365 |
ZWD 2006, 1 |