Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. Satzungsregelung. freiwillig versicherter Selbstständiger. späterer Beginn des Krankengeldanspruchs durch Satzungsänderung. Verfassungsmäßigkeit. keine Ermäßigung des Beitragssatzes
Orientierungssatz
1. Die Satzungsregelung einer Krankenkasse, die für freiwillig Versicherte den Anspruch auf Krankengeld ausschließt oder durch die Änderung der Wahlrechte zu einem späteren Zeitpunkt entstehen lässt, steht im Einklang mit der Ermächtigungsgrundlage des § 44 Abs 2 SGB 5 und verstößt nicht gegen Verfassungsrecht (vgl BSG vom 19.9.2007 - B 1 A 4/06 R und vom 14.2.2007 - B 1 KR 16/06 R).
2. Das Hinausschieben des Krankengeldbeginns erfordert keine gleichzeitige Ermäßigung des Beitragssatzes.
Normenkette
SGB 5 § 44 Abs. 2, § 241 S. 3, §§ 242, 243 Abs. 1 Alt. 1; GG Art. 1 Abs. 1, Art. 2 Abs. 2, Art. 12 Abs. 1, Art. 14 Abs. 1
Verfahrensgang
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über das Fortbestehen des satzungsmäßigen Anspruchs auf Krankengeld (Krg) ohne Karenzfrist bei Arbeitsunfähigkeit (AU).
Der 1946 geborene Kläger ist selbstständiger Malermeister (Kleinbetrieb mit einem Auszubildenden) und war seit dem 1.7.1983 bei der beklagten AOK freiwillig mit Anspruch auf Krg "vom Beginn des ersten Tages der AU an" zu einem erhöhten Beitragssatz versichert. Die Satzung der Beklagten in der bis 30.6.2003 geltenden Fassung (alte Fassung ≪aF≫), welche für selbstständig erwerbstätige freiwillige Mitglieder grundsätzlich keinen Krg-Anspruch vorsah, ermöglichte die Aufrechterhaltung dieses Versicherungsschutzes, zuletzt aufgrund einer Übergangsregelung (§ 11 Abs 2a Satzung aF).
Zum 1.7.2003 änderte der Verwaltungsrat der Beklagten die Satzung in Anlehnung an die AOK-Bundesverband-Mustersatzung dahin, dass bestimmte zum erhöhten Beitragssatz freiwillig Versicherte - zu denen die Beklagte den Kläger rechnet - Krg nun erst frühestens "vom Beginn der dritten Woche der AU an" beantragen können (§ 11 Abs 3 Nr 1 iVm Abs 5 Satzung neue Fassung ≪nF≫). Mit Schreiben vom 17.6.2003 wies die Beklagte den Kläger auf diese Satzungsänderung hin, teilte ihm mit, dass auch er ab 1.7.2003 im Falle der AU bei unveränderten Beiträgen Krg erst ab dem 15. Tag erhalte und machte zugleich darauf aufmerksam, dass alternativ eine Versicherung zu ermäßigten Beiträgen ohne Krg-Anspruch oder mit Krg-Anspruch ab der siebten Woche der AU möglich sei.
Die dagegen erhobenen Rechtsbehelfe und Rechtsmittel des Klägers, der die Beibehaltung seines bisherigen Versicherungsschutzes begehrt, sind ohne Erfolg geblieben (Widerspruchsbescheid vom 12.9.2003; Urteil des Sozialgerichts ≪SG≫ vom 29.6.2005; Beschluss des Landessozialgerichts ≪LSG≫ vom 18.10.2006). SG und LSG haben angenommen, dass die ordnungsgemäß zustande gekommene Satzungsänderung mit der Ermächtigungsgrundlage in § 44 Abs 2 SGB V in Einklang stehe und nicht gegen höherrangiges Recht verstoße.
Mit seiner Revision rügt der Kläger die Verletzung von Art 1, Art 2, Art 3 Abs 1, Art 12 Abs 1, Art 14 Abs 1 und 3 sowie Art 20 Abs 1 GG (Rechtsstaatsprinzip und Sozialstaatsprinzip) sowie von § 44 Abs 2 und § 243 SGB V. Nach 20-jähriger Mitgliedschaft dürfe bei ihm der Krg-Beginn nicht ohne gleichzeitige Ermäßigung des Beitragssatzes übergangslos innerhalb von zwei Wochen hinausgeschoben werden; dies komme einem faktischen Entzug des Krg-Anspruchs gleich. Er habe sich im Vertrauen auf die bisherige Satzungsregelung nicht privat abgesichert und könne dies inzwischen wegen seines Alters und Gesundheitszustandes (= cortisonpflichtiges Asthmaleiden mit häufigen kurzen AU-Zeiten) auch gar nicht mehr.
Der Kläger beantragt,
den Beschluss des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen vom 18. Oktober 2006 und das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 29. Juni 2005 sowie den Bescheid der Beklagten vom 17. Juni 2003 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 12. September 2003 aufzuheben und festzustellen, dass er auch über den 30. Juni 2003 hinaus mit Anspruch auf Krankengeld vom Beginn des ersten Tages der Arbeitsunfähigkeit an versichert ist.
Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
Sie hält den Beschluss des LSG für zutreffend.
Entscheidungsgründe
Die zulässige Revision des Klägers ist unbegründet.
Die klageabweisenden Entscheidungen der Vorinstanzen sind nicht zu beanstanden. Der Kläger ist aufgrund der ab 1.7.2003 geltenden Satzungsänderung der beklagten Krankenkasse über den 30.6.2003 hinaus nicht mehr mit Anspruch auf Krg "vom Beginn des ersten Tages der AU an" versichert, sondern kann Krg nunmehr erst frühestens vom Beginn der dritten Woche der AU an beanspruchen.
1. Die Beklagte hat mit der Satzungsänderung von der ihr durch § 44 Abs 2 SGB V eingeräumten Befugnis, für freiwillig Versicherte den Anspruch auf Krg (ganz) auszuschließen oder ihn zu einem späteren Zeitpunkt (als in den allgemeinen Bestimmungen - hier: § 46 Satz 1 Nr 2 SGB V - geregelt) beginnen zu lassen, gesetzeskonform Gebrauch gemacht.
Für ein verfahrensmäßig nicht ordnungsgemäßes Zustandekommen der Satzungsänderung ist nichts ersichtlich. Die Beklagte war nicht gehalten, ihre Annahmen und Wertungen offenzulegen, die sie zu den Neuregelungen bestimmten. Abgesehen davon, dass ein untergesetzlicher Normgeber dies (spätestens im Gerichtsverfahren) nur dann tun muss, wenn Grundrechtsbeeinträchtigungen von einer gewissen Intensität zu besorgen sind (vgl BSGE 88, 126, 136 f =SozR 3-2500 § 87 Nr 29 S 156 mwN) , hat sich die Beklagte bei dem betroffenen Personenkreis auf eine überdurchschnittliche Entwicklung der Inanspruchnahme von Krg in den ersten zwei Wochen der AU berufen, der sie entgegensteuern wollte, und dies hinreichend dargelegt.
Dass die Satzungsänderung alle Krg-Berechtigungen ohne Karenzzeit beseitigte und stattdessen die Wahl von Versicherungsschutz mit Krg-Anspruch nunmehr erst frühestens "vom Beginn der dritten Woche der AU an" vorsieht, widerspricht § 44 Abs 2 SGB V nicht. Die Änderung des Versicherungsschutzes durch die Satzung ergibt sich daraus, dass sich die Wahlrechte für freiwillige Mitglieder geändert haben, die selbstständig erwerbstätig sind und für die die Satzung den Anspruch auf Krg ausschließt (§ 11 Abs 2 Satz 1 Satzung aF; § 11 Abs 2 Satzung nF). Nach altem Satzungsrecht konnten diese Mitglieder beantragen, dass ihnen Krg vom Beginn der zweiten oder der siebten Woche der AU an gezahlt wird (§ 11 Abs 2 Satz 2 Satzung aF) oder dass unter weiteren Voraussetzungen (ua Bestehen von entsprechendem Versicherungsschutz bereits am 31.3.1995) weiterhin Anspruch auf Krg "vom Beginn des ersten Tages der AU an" bestand (§ 11 Abs 2a Satz 1 Satzung aF). Die neue Satzung sieht für Mitglieder, die weitere Voraussetzungen erfüllen - dazu rechnet die Beklagte auch den Kläger -, eine Versicherung mit Krg-Anspruch nunmehr erst frühestens "vom Beginn der dritten Woche der AU an" vor (§ 11 Abs 3 Nr 1 iVm Abs 5 Satzung nF). Der Kläger hat damit den ihm bislang eingeräumten Versicherungsschutz (= kraft einer Bestandsschutzregelung bestehende Krg-Berechtigung vom Beginn des ersten Tages der AU an) ab 1.7.2003 teilweise verloren.
Dies steht in Einklang mit § 44 Abs 2 SGB V. Wie der Senat in seinem Urteil vom 19.9.2007 - B 1 A 4/06 R - ausgeführt hat, umreißt § 44 Abs 2 SGB V die unteren Grenzen der möglichen Leistungseinschränkung und lässt es auch zu, Wahlrechte bei der Ausgestaltung des Krg-Anspruchs auf die Gruppe der freiwillig versicherten hauptberuflich selbstständig Erwerbstätigen zu beschränken.
Das Hinausschieben des Krg-Beginns bei dem betroffenen Personenkreis erfordert entgegen der Ansicht der Revision keine gleichzeitige Ermäßigung des Beitragssatzes. Die gesetzlichen Vorgaben für die Beitragshöhe ergeben sich aus § 242 SGB V, nicht aber aus § 243 Abs 1 Alt 2 SGB V. Nach § 242 SGB V ist für Mitglieder, die bei ihrer AU nicht für mindestens sechs Wochen Anspruch auf Fortzahlung ihres Arbeitsentgelts oder auf Zahlung einer die Versicherungspflicht begründenden Sozialleistung haben, der allgemeine Beitragssatz entsprechend zu erhöhen. Diesem Regelungsbereich unterfallen Versicherte, die - entsprechend den oben dargestellten Wahlrechten kraft Satzung - Versicherungsschutz mit Anspruch auf Krg gewählt haben, der nicht erst vom Beginn der siebten Woche der AU oder später einsetzt, sondern früher. Das folgt aus Wortlaut und Regelungssystem (stRspr, vgl BSGE 69, 72, 73 ff = SozR 3-2500 § 241 Nr 1 S 2 ff; BSGE 76, 93, 98 f = SozR 3-2500 § 242 Nr 2 S 8 f; zuletzt BSG, Urteil vom 19.9.2007 - B 1 A 4/06 R, zur Veröffentlichung vorgesehen) . Danach ist die Wechselwirkung zwischen Krg-Beginn und Beitragssatzhöhe abschließend in § 241 Satz 3, § 242 und § 243 Abs 1 Alt 1 SGB V geregelt.
Die Satzungsänderung hat es bei einer "entsprechenden Erhöhung" des Beitragssatzes iS von § 242 SGB V belassen, auch wenn die Höhe des Beitragssatzes für die Versicherten mit Krg-Anspruch "vom Beginn des ersten Tages der AU an" (§ 11 Abs 2a Satz 1 Satzung aF) und "vom Beginn der dritten Woche der AU an" (§ 11 Abs 3 Nr 1 iVm Abs 5 Satzung aF) gleich geblieben ist. Der Satzungsgeber hat im Gerichtsverfahren hierzu eingehend dargelegt, dass er ohne die Ausdehnung der Karenztagsregelung wegen der überdurchschnittlichen Entwicklung der Inanspruchnahme von Krg in den ersten zwei Wochen der AU zu einer Beitragssatzerhöhung gezwungen gewesen wäre. Dass dem Satzungsgeber insoweit Prognose- oder Einschätzungsfehler unterlaufen sind, ist weder dargetan noch sonst ersichtlich. Dass das Krg-Recht und das Beitragssatzsystem durch das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz vom 26.3.2007 (BGBl I 378) zum 1.1.2009 teilweise umgestaltet werden, entfaltet - unabhängig vom Aussagegehalt der Umgestaltung - keine Vorwirkungen für die Bewertung der im Falle des Klägers noch einschlägigen, bis dahin geltenden Rechtslage seit 1.7.2003.
2. a) Eine Satzungsregelung, die auf der Grundlage des § 44 Abs 2 SGB V für freiwillig Versicherte den Anspruch auf Krg ausschließt oder - wie hier durch die Änderung der Wahlrechte - zu einem späteren Zeitpunkt entstehen lässt, verstößt nicht gegen Verfassungsrecht. Der Senat geht in ständiger Rechtsprechung von der Verfassungsmäßigkeit des § 44 Abs 2 SGB V aus ( BSG SozR 3-2500 § 44 Nr 4 S 7 ff; Urteil vom 14.2.2007 - B 1 KR 16/06 R, RdNr 13 ff; zuletzt zusammenfassend BSG, Urteil vom 19.9.2007 - B 1 A 4/06 R) .
Neue Gesichtspunkte von Gewicht, die zu einer anderen rechtlichen Beurteilung führen könnten, sind aus dem Revisionsvorbringen nicht herzuleiten. Verstöße gegen Art 12 und Art 14 GG unter dem Blickwinkel einer von der neuen Satzungsregelung ausgehenden Betroffenheit der Berufsausübung bzw des Gewerbebetriebs scheitern schon am Fehlen einer objektiv berufsregelnden Tendenz (vgl zu Art 12 GG allgemein zB BVerfGE 110, 274, 288 mwN) bzw eines geschützten eigentumsgleichen Rechtsguts (vgl zB BVerfGE 110, 274, 290 mwN) . Gegen Art 1 Abs 1 und Art 2 Abs 1 GG wird nicht verstoßen, weil eine Verletzung der Menschenwürde und der körperlichen Unversehrtheit fern liegt, wenn - wie hier im Falle des Klägers - keine gravierenden Einschnitte in den sozialen Krankenversicherungsschutz im Raum stehen, sondern lediglich das Entstehen des Krg-Anspruchs, also einer Einkommensersatzleistung, um zwei Wochen hinausgeschoben wird. Dem beim Schutz der in Betracht kommenden Grundrechte des Klägers mit zu beachtenden Verhältnismäßigkeitsgebot (vgl BSG SozR 3-2500 § 44 Nr 4 S 8, 10 f) wurde ebenfalls Genüge getan; denn die Krg-Ansprüche des Klägers entfielen durch die Satzungsänderung ab 1.7.2003 nicht gänzlich, was § 44 Abs 2 SGB V ebenfalls ermöglicht hätte. Die Krg-Höchstdauer von 78 Wochen innerhalb einer Blockfrist von drei Jahren (wegen derselben Krankheit, vgl § 48 SGB V) und damit der Einkommensausfall-Schutz gegen schwere Krankheiten bleiben ihm erhalten. Wie der Kläger selbst vorträgt, macht das Krg ohnehin nur einen geringen Anteil an den im Krankheitsfall insgesamt notwendig werdenden Leistungsaufwendungen aus; er belief sich zum Zeitpunkt der Satzungsänderung auf durchschnittlich 5,2% der Gesamtaufwendungen der Krankenkassen (vgl Statistisches Taschenbuch Gesundheit 2005, herausgegeben vom Bundesministerium für Gesundheit, Tabelle 10.7A) . Da der Kläger nach der Satzung auch ab 1.7.2003 zumindest seinen Krg-Anspruch ab der dritten Woche der AU aufrechterhalten konnte, war auch eine Vorlauffrist von zwei Wochen bis zum Wirksamwerden der Satzungsänderung nicht unverhältnismäßig kurz, um weitere Dispositionen vorzunehmen. So konnte er bei der Beklagten eine Beitragsklasse ohne Krg-Anspruch bzw mit Krg-Anspruch ab der siebten Woche der AU zu geringeren Beiträgen wählen; darüber hinaus wäre in Betracht gekommen, in Ausübung seiner Krankenkassen-Wahl- und Aufnahmerechte (§§ 173 ff SGB V) nach einer anderen Krankenkasse Ausschau zu halten, welche den alten Krg-Schutz möglicherweise weiterhin bot.
b) Auch das Vorbringen der Revision zur besonderen Situation des Klägers führt schließlich zu keinem anderen Ergebnis. Die Revision macht geltend, dass ihm sein Versicherungsschutz nach 20-jähriger Mitgliedschaft nicht übergangslos entzogen werden dürfe, weil er seinen krankheitsbedingten Einkommensverlust im Vertrauen auf die bisherige Satzungsregelung nicht privat abgesichert habe und dies inzwischen wegen seines Alters und Gesundheitszustandes nun auch nicht mehr könne.
Die mit der Satzungsänderung der Beklagten zum 1.7.2003 verbundene unechte Rückwirkung oder tatbestandliche Rückanknüpfung wäre nur dann unzulässig, wenn damit ein entwertender Eingriff vorgenommen worden wäre, mit dem der Betroffene nicht zu rechnen brauchte, den er also bei seinen Dispositionen nicht berücksichtigen konnte (BVerfGE 69, 272, 309 = SozR 2200 § 165 Nr 81 mwN; BSGE 69, 76, 79 f = SozR 3-2500 § 59 Nr 1 S 4 f mwN; BSGSozR 4-2500 § 58 Nr 1 S 6mwN; zuletzt BSG, Urteil vom 30.5.2006 - B 1 KR 15/05 R, RdNr 18 f = USK 2006-32; BSG, Urteil vom 14.2.2007 - B 1 KR 16/06 R, RdNr 18 f) . Ein solches schützenswertes Vertrauen in die dauerhafte Aufrechterhaltung der Bestandsschutzregelung der bis 30.6.2003 geltenden Satzung konnte auch beim Kläger trotz seiner individuellen Besonderheiten nicht entstehen.
Die bei einer Krankenkasse freiwillig versicherten Mitglieder mussten und müssen - jedenfalls solange der Versicherungsfall noch nicht eingetreten ist - seit jeher sowohl unter Geltung der Reichsversicherungsordnung als auch des § 44 Abs 2 SGB V stets damit rechnen, dass die Krankenkasse von der ihr gesetzlich eingeräumten Befugnis, autonomes Recht zu setzen, bis hin zum vollständigen Ausschluss des Krg-Anspruchs mit Wirkung für die Zukunft Gebrauch macht ( dazu bereits: BSG SozR 3-2500 § 44 Nr 4 S 11; BSG, Urteil vom 30.5.2006 - B 1 KR 15/05 R, RdNr 11, 19 =USK 2006-32;Urteil vom 14.2.2007 - B 1 KR 16/06 R, RdNr 10, 19). Dass mit der Satzungsänderung der Beklagten gerade für den Kläger eine nicht einkalkulierbare unzumutbare Härte verbunden war, kann nicht angenommen werden. Auch er konnte trotz seiner persönlichen Erwartungen nicht allein aus dem Zeitablauf schützenswertes Vertrauen in den uneingeschränkten Fortbestand einer stets änderbaren generell-abstrakten Satzungsregelung zum Krg-Beginn ohne Karenztage gründen. Hinzu kommt, dass der Kläger durch die Bestandsschutzregelung in § 11 Abs 2a Satzung aF hinsichtlich des früheren Krg-Beginns zuletzt ohnehin bereits eine nicht gerechtfertigte Begünstigung gegenüber solchen freiwillig versicherten Selbstständigen erfahren hatte, welche wegen ihres späteren Beitritts zur Beklagten Krg-Leistungen ohne Karenztage nicht in Anspruch nehmen konnten; wenn aber schon gesetzmäßiges Satzungsrecht kein Vertrauen in seinen Fortbestand zu begründen vermag, kann erst recht die Beseitigung von gleichheitswidrigen Satzungsregelungen keine rechtliche Verpflichtung erzeugen, Bestandsschutzregelungen zu schaffen ( zu diesem Gesichtspunkt schon: BSG, Urteil vom 30.5.2006 - B 1 KR 15/05 R, RdNr 11 =USK 2006-32;BSG, Urteil vom 14.2.2007 - B 1 KR 16/06 R, RdNr 19) .
4. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.
Fundstellen
NWB 2007, 4484 |
SGb 2007, 669 |