Entscheidungsstichwort (Thema)
Prüfbescheid. Ausschlußfrist. Verjährung. Unterbrechung. Untätigkeitsklage. Beiladung. Beiladungsbeschluß. Zustellung
Leitsatz (amtlich)
1. Die vierjährige Ausschlußfrist für den Erlaß eines Honorarkürzungsbescheides in der Vertrags(zahn)ärztlichen Wirtschaftlichkeitsprüfung kann durch die Untätigkeitsklage einer Krankenkasse gegen das zuständige Prüfgremium unterbrochen werden (Fortführung und Abgrenzung von BSGE 72, 271 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 19).
2. Die Unterbrechungswirkung tritt ein, wenn der betroffene Vertrags(zahn)arzt durch Zustellung des Beschlusses über seine notwendige Beiladung zum Verfahren über die Untätigkeitsklage vor Ablauf der Ausschlußfrist Kenntnis davon erhält, daß über den Erlaß eines Prüfbescheides ein gerichtliches Verfahren anhängig ist.
Normenkette
SGB V § 106; EKV-Z §§ 13, 17; SGG §§ 75, 88; SGB X § 111; BGB § 209
Verfahrensgang
LSG Niedersachsen (Urteil vom 20.04.1994; Aktenzeichen L 5 Ka 49/93) |
SG Hannover (Urteil vom 29.09.1993; Aktenzeichen S 21 Ka 711/91) |
Tenor
Auf die Revision des Klägers werden die Urteile des Landessozialgerichts Niedersachsen vom 20. April 1994 und des Sozialgerichts Hannover vom 29. September 1993 aufgehoben.
Die Beklagte wird verurteilt, über den Prüfantrag des Klägers vom 12. Juli 1988 zu entscheiden.
Die Beklagte hat dem Kläger dessen Aufwendungen für das Berufungs- und Revisionsverfahren zu erstatten. Im übrigen sind Kosten des Rechtsstreits nicht zu erstatten.
Tatbestand
I
Gestritten wird über die Verpflichtung der beklagten Kassenzahnärztlichen Vereinigung (KZÄV) die Wirtschaftlichkeit der Behandlungsweise des beigeladenen Zahnarztes im Quartal I/1988 zu prüfen.
Am 12. Juli 1988 leitete der Ortsausschuß des klagenden Ersatzkassenverbandes der Beklagten eine „Begründung des Widerspruchs nach § 17 Abs. 1 Zahnarzt/Ersatzkassenvertrag” im Hinblick auf die Honorarabrechnung des Beigeladenen für das Quartal I/1988 zu, in der auf die Überschreitungen beim Fallwert und bei einzelnen Gebührenpositionen hingewiesen wurde. Die Beklagte bearbeitete diesen „Widerspruch” nicht, weil nach ihrer Ansicht eine ausreichende Begründung fehlte und bestimmten „Inhalts- und Formerfordernissen” nicht Rechnung getragen worden sei. Über den Inhalt der in der Folgezeit zwischen den Beteiligten geführten Gespräche besteht Streit.
Am 9. Oktober 1991 hat der Kläger Untätigkeitsklage mit dem Ziel erhoben, die Beklagte zu einer Entscheidung über seinen Widerspruch zu verpflichten. Die Beklagte hat sich zunächst darauf berufen, zwischen Mitgliedern ihres Vorstands und Vertretern des Ortsausschusses des Klägers sei Einigkeit erzielt worden, die „Altfälle aus dem Jahre 1988 nicht mehr zu prüfen”. Nachdem das Sozialgericht (SG) den betroffenen Zahnarzt mit Beschluß vom 19. Mai 1992 beigeladen hatte, hat sich die Beklagte auf die frühere Rechtsprechung des Senats zur Verjährung des Prüfanspruchs berufen und die Auffassung vertreten, mit Ablauf des Jahres 1990 könne die Wirtschaftlichkeit der Behandlungsweise des Beigeladenen im Quartal I/1988 nicht mehr geprüft werden. Nach Bekanntwerden des Urteils des früheren 14a-Senats des Bundessozialgerichts (BSG) vom 16. Juni 1993 (BSGE 72, 271 ff = SozR 3-2500 § 106 Nr. 19) hat die Beklagte geltend gemacht, jedenfalls Mitte 1992 sei die vierjährige Ausschlußfrist für die Durchführung eines Prüfverfahrens abgelaufen, so daß eine darauf gerichtete Verurteilung ausgeschlossen sei.
Klage und Berufung sind erfolglos geblieben. Das Landessozialgericht (LSG) hat anders als das SG die Klage als Untätigkeitsklage nach § 88 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) – gerichtet auf den Erlaß eines Verwaltungsaktes – und nicht als Untätigkeitsklage nach Abs. 2 aaO gewertet, weil das Schreiben des Klägers vom 12. Juli 1988 als Prüfantrag und nicht als Widerspruch gegen einen Bescheid des Prüfungsausschusses aufzufassen sei. Es hat in Übereinstimmung mit dem SG angenommen, daß sich die Beklagte ohne sachliche Rechtfertigung geweigert habe, den Prüfantrag des Klägers zu bearbeiten, hat die Klageabweisung aber bestätigt, weil spätestens Ende Juni 1992 die vierjährige Ausschlußfrist für die Durchführung der Wirtschaftlichkeitsprüfung abgelaufen sei. Die Untätigkeitsklage des Klägers sei nicht geeignet, den Ablauf der Ausschlußfrist zu hemmen oder zu unterbrechen. Die Berufung der Beklagten auf den Fristablauf sei auch nicht mißbräuchlich, weil die Ausschlußfrist nach der Rechtsprechung des 14a-Senats des BSG dem Schutz des betroffenen Zahnarztes diene, dem hier der Vorwurf einer Verfahrensverzögerung nicht gemacht werden könne.
Mit der vom LSG zugelassenen Revision rügt der Kläger eine Verletzung des § 106 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) und des § 17 Zahnarzt/Ersatzkassenvertrag (EKV-Z). Die Untätigkeitsklage hätte nach § 88 Abs. 2 SGG Erfolg haben müssen, weil die Beklagte sich ohne sachlichen Grund geweigert habe, über den Widerspruch nach § 17 Abs. 1 EKV-Z zu entscheiden. Wenn in der kassen- bzw vertragszahnärztlichen Wirtschaftlichkeitsprüfung für den Erlaß eines Prüfbescheides eine Ausschlußfrist von vier Jahren nach Bekanntgabe des Honorarbescheides für das jeweilige Quartal gelte, müsse diese Frist durch eine Untätigkeitsklage der Krankenkasse gehemmt oder unterbrochen werden können. Nur so sei sicherzustellen, daß willkürliches Verhalten seitens einer KZÄV nicht zur Vereitelung der Wirtschaftlichkeitsprüfung insgesamt führen könne. Da die Krankenkassen die Folgen des Ausfalls einer Wirtschaftlichkeitsprüfung zu tragen hätten, müsse ihnen die Möglichkeit zukommen, innerhalb der Ausschlußfrist von vier Jahren die KZÄV zur Durchführung der Wirtschaftlichkeitsprüfung zu veranlassen. Es treffe nicht zu, daß der 14a-Senat des BSG die Konstruktion einer Ausschlußfrist von vier Jahren der zuvor vom 6. Senat angenommenen Verjährung des Prüfanspruchs in zwei Jahren vorgezogen habe, um Hemmungs- oder Unterbrechungstatbestände ausschließen zu können. Der 14a-Senat habe das Prüfungsrecht vor allem deshalb nicht als einen der Verjährung unterliegenden Anspruch aufgefaßt, weil dann die Krankenkassen nicht in der Lage seien, den Eintritt der Verjährung zu verhindern. Die Erhebung einer Untätigkeitsklage sei das einzige der Krankenkasse zur Verfügung stehende Mittel, mit dem sie verhindern könne, daß durch schlichte Untätigkeit eines Prüfgremiums die Wirtschaftlichkeitsprüfung ganz vereitelt werde. Die vom 14a-Senat hervorgehobenen schutzwürdigen Belange des von der Wirtschaftlichkeitsprüfung betroffenen Zahnarztes stünden dem nicht entgegen, weil der Zahnarzt vom SG zum Verfahren der Untätigkeitsklage beizuladen sei und so noch innerhalb der vierjährigen Ausschlußfrist von der Einleitung eines Prüfverfahrens Kenntnis erhalte.
Der Kläger beantragt,
das Urteil des Landessozialgerichts Niedersachsen vom 20. April 1994 und das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 29. September 1993 aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, über den Prüfantrag des Klägers vom 12. Juli 1988 zu entscheiden.
Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
Sie hält die angefochtenen Entscheidungen für zutreffend.
Der Beigeladene stellt keinen Antrag und hat sich am Revisionsverfahren nicht beteiligt.
Entscheidungsgründe
II
Die Revision ist begründet. Das LSG hat die Berufung des Klägers zu Unrecht zurückgewiesen. Der Kläger hat einen Anspruch darauf, daß die Beklagte über seinen Prüfantrag vom 12. Juli 1988 eine Entscheidung trifft (§ 88 Abs. 1 SGG).
Das Schreiben des Ortsausschusses des Klägers an die Beklagte vom 12. Juli 1988 ist ungeachtet seiner Formulierung als Antrag auf Durchführung der Wirtschaftlichkeitsprüfung und nicht als Widerspruch gegen eine Entscheidung des Prüfungsausschusses nach § 17 Abs. 1 EKV-Z zu verstehen. Nach § 17 Abs. 1 EKV-Z in der ab 1. Januar 1987 geltenden und hier anwendbaren Fassung konnten die Betroffenen gegen Entscheidungen der Prüfungsausschüsse Widerspruch einlegen. Eine widerspruchsfähige Entscheidung hat ein bei der Beklagten eingerichteter Prüfungsausschuß (§ 13 Abs. 2 EKV-Z) hinsichtlich der Abrechnung des Beigeladenen für das Quartal I/1988 nicht getroffen. Aus § 12 Abs. 1 EKV-Z ergibt sich, daß die KZÄV die „fachliche Prüfung” der Quartalsabrechnung durch den Prüfungsausschuß zu veranlassen hat. Hinweise auf ein Tätigwerden des Prüfungsausschusses vor oder nach Zuleitung des vorläufigen Honorarbescheides seitens der Beklagten an den Beigeladenen im Mai oder Juni 1988 finden sich jedoch in den Akten nicht. Die Vertreter des Klägers und der Beklagten haben übereinstimmend in der mündlichen Verhandlung erklärt, entsprechend dem Wortlaut der §§ 12 und 17 EKV-Z sei in der Vergangenheit fingiert worden, daß der Erstellung des (vorläufigen) Honorarbescheides über das Quartalshonorar eine „fachliche Prüfung” durch den Prüfungsausschuß zugrunde gelegen habe, um der Krankenkasse den Weg des Widerspruchs nach § 17 Abs. 1 EKV-Z zu eröffnen. In Wirklichkeit hat der Prüfungsausschuß die Wirtschaftlichkeit der Behandlungsweise des Beigeladenen nicht überprüft, und dieser hat keine Mitteilung über das Ergebnis der „fachlichen Prüfung” erhalten. Diese Verwaltungspraxis war mit dem zweistufig konzipierten Verfahren der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach den §§ 12, 13, 15 und 17 EKV-Z nicht vereinbar, weit die Wirtschaftlichkeitsprüfung auf Antrag der Krankenkasse vollständig auf die Beschwerdeausschüsse verlagert worden ist. Sinn und Zweck dieser Bestimmungen entspricht nur eine Verwaltungspraxis, wonach der Ortsausschuß des Klägers nach Zurverfügungstellung der Unterlagen gemäß § 12 EKV-Z die Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Behandlungsweise eines Vertragszahnarztes durch den Prüfungsausschuß beantragen kann, wie das ausdrücklich in § 15 Abs. 2 EKV-Z hinsichtlich der Verordnungsweise bestimmt ist. Der Prüfungsausschuß hat dann einen Prüfbescheid zu erlassen, gegen den nach § 17 Abs. 1 EKV-Z der Vertragszahnarzt und/oder die Krankenkasse Widerspruch einlegen können.
Der Kläger hat in der mündlichen Verhandlung auf Anregung des Senats die Verpflichtung der Beklagten zur Entscheidung über den Prüfantrag beantragt. Das stellt keine – im Revisionsverfahren unzulässige (§ 168 Satz 1 SGG) – Klageänderung dar. An dem der Klage zugrundeliegenden Begehren, die Beklagte solle die Wirtschaftlichkeit der Behandlungsweise des Beigeladenen im Quartal I/1988 durch das zuständige Prüfgremium prüfen lassen, hat sich durch die Modifikation des Antrags nichts geändert. Der Kläger hat seinen Anspruch auch nicht auf eine gegenüber dem Vortrag in den Vorinstanzen neue Tatsachengrundlage gestützt, weil feststeht, daß der Prüfungsausschuß tatsächlich eine Wirtschaftlichkeitsprüfung (noch) nicht durchgeführt hat. Geändert hat sich lediglich die rechtliche Bewertung, daß nämlich eine nur fingierte, in Wirklichkeit gar nicht vorliegende „Entscheidung” des Prüfungsausschusses nicht die Rechtsfolge auszulösen vermag, daß dagegen der Widerspruch nach § 17 Abs. 1 EKV-Z statthaft ist. Wenn der Kläger seine Antragstellung dieser Beurteilung anpaßt, ist das sachdienlich (vgl. § 106 Abs. 1 SGG, der über §§ 165, 153 SGG auch im Revisionsverfahren gilt).
Über den Prüfantrag des Klägers vom 12. Juli 1988 hat die Beklagte, die zum maßgeblichen Zeitpunkt allein Rechtsträgerin der Prüfungseinrichtungen war (§ 13 Abs. 2 Satz 1 EKV-Z), in angemessener Frist ohne zureichenden Grund nicht entschieden (§ 88 Abs. 1 SGG). Der zwischenzeitlich für das Vertragszahnarztrecht zuständig gewesene 14a-Senat des BSG hat mit Urteil vom 8. Dezember 1993 (BSGE 73, 244, 248 = SozR 3-1500 § 88 Nr. 1) ausgesprochen, daß die Krankenkasse gegenüber den Prüfgremien einen Rechtsanspruch auf Erlaß eines Prüfbescheides hat, den sie ggf mit der Untätigkeitsklage durchsetzen kann. Ein solcher Anspruch steht der Krankenkasse gegenüber der KZÄV zu, wenn diese und nicht ein Gremium der gemeinsamen Selbstverwaltung von Zahnärzten und Krankenkassen (noch) alleiniger Rechtsträger der Prüfeinrichtungen ist. Das ist hier der Fall. Auch nach der Änderung des § 13 Abs. 2 EKV-Z durch eine Vereinbarung vom 19. Mai 1989 rückwirkend zum 1. Januar 1989, die in Umsetzung der gesetzlichen Vorgaben des § 106 Abs. 4 iVm Abs. 7 SGB V idF des Gesundheits-Reformgesetzes (GRG) die paritätische Besetzung der Prüfgremien vorgeschrieben hat, bleibt für die Wirtschaftlichkeitsprüfung der Quartale bis IV/1988 auch im (früheren) vertragszahnärztlichen Bereich die Zuständigkeit der allein von der KZÄV gebildeten Prüfgremien begründet. Das ergibt sich auch ohne ausdrückliche Vereinbarung, wie sie für den ärztlichen Bereich getroffen worden ist (vgl. Senatsurteil vom 8. April 1992; BSGE 70, 246, 250 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 10), mittelbar aus der Änderungsvereinbarung zum EKV-Z vom 19. Mai 1989, die die paritätische Besetzung nur für die Zeit ab dem 1. Januar 1989 vorschreibt. Auch nach diesem Zeitpunkt kann die Wirtschaftlichkeit der vertragszahnärztlichen Tätigkeit nur nach den verfahrensrechtlichen Bestimmungen überprüft werden, die im jeweiligen Quartal gegolten haben. Für die Prüfungen von Quartalen bis einschließlich IV/1988 sind entsprechend § 13 Abs. 2 EKV-Z in der ab 1. Januar 1987 geltenden Fassung die Prüfgremien zuständig, die nur aus Vertragszahnärzten bestehen und unselbständige Einrichtungen der KZÄV ohne eigene Rechtspersönlichkeit sind.
Die Voraussetzungen des § 88 Abs. 1 SGG sind auch insoweit erfüllt, als der zuständige Prüfungsausschuß der Beklagten bis zur Erhebung der Untätigkeitsklage im Oktober 1991 über den Antrag des Klägers vom 12. Juli 1988 ohne zureichenden Grund nicht entschieden hat. Soweit die Beklagte sich im Verwaltungsverfahren zunächst darauf berufen hat, der Antrag bzw „Widerspruch” des Klägers sei unzureichend begründet, rechtfertigt das die Verweigerung der Weitergabe des Antrags an den Prüfungsausschuß und die Herbeiführung einer Entscheidung durch diesen nicht. Es war allein Aufgabe der bei der Beklagten eingerichteten Prüfgremien und nicht des Vorstands, über die Zulässigkeit und Begründetheit von Prüfanträgen zu entscheiden. Eine Berechtigung des Vorstands der KZÄV zur „Vorprüfung” von Anträgen hinsichtlich bestimmter Begründungsanforderungen sah der EKV-Z nicht vor.
Auch auf eine angeblich getroffene Vereinbarung, bestimmte „Altquartale” überhaupt nicht mehr zu prüfen, hat die Beklagte ihre Weigerung zur Durchführung eines Prüfverfahrens nicht stützen dürfen. Sie hat schon nicht konkret dargelegt, wer wann eine solche Vereinbarung mit welchem genauen Inhalt geschlossen haben soll. Im übrigen stünde der Rechtsgedanke des § 56 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X), wonach öffentlich-rechtliche Verträge grundsätzlich der Schriftform bedürfen, der Wirksamkeit einer nach Angaben der Beklagten nur mündlich geschlossenen Vereinbarung entgegen.
Wenn die Beklagte danach grundsätzlich zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Behandlungsweise des Beigeladenen verpflichtet war, könnte ihre Weigerung nur dann gerechtfertigt sein, wenn feststünde, daß für das Quartal I/88 ein Prüfbescheid gegenüber dem Beigeladenen nicht mehr ergehen darf. Der Vorstand der Beklagten mag auch dann nicht berechtigt gewesen sein, den Prüfungsausschuß überhaupt nicht einzuschalten; das ändert jedoch nichts daran, daß die Beklagte als Rechtsträgerin des Prüfungsausschusses nicht gerichtlich zu etwas verpflichtet werden kann, was sie aus rechtlichen Gründen nicht ausführen kann. Die Beklagte ist indessen nicht gehindert, durch ihren Prüfungsausschuß die Wirtschaftlichkeit der Behandlung des Beigeladenen im Quartal I/1988 zu prüfen und ggf einen den Beigeladenen belastenden Prüfbescheid zu erlassen. Die vierjährige Ausschlußfrist für den Erlaß eines solchen Bescheides ist spätestens unterbrochen worden, als dem Beigeladenen der Beiladungsbeschluß des SG vom 19. Mai 1992 zugestellt worden ist. Die Frist war zu diesem Zeitpunkt noch nicht abgelaufen.
Der 14a-Senat des BSG hat mit Urteil vom 16. Juni 1993 (BSGE 72, 271, 275 ff = SozR 3-2500 § 106 Nr. 19) entschieden, daß der die Wirtschaftlichkeitsprüfung abschließende Bescheid über Honorarkürzungen dem Kassenzahnarzt spätestens vier Jahre nach der vorläufigen Honorarabrechnung bekannt gegeben werden muß. Der 14a-Senat hat angenommen, die Höchstgrenze von vier Jahren sei eine Ausschlußfrist, was zur Folge habe, daß nach Ablauf der Frist Prüfbescheiden Rechtswirkung nur noch dann zukommen könne, wenn sich die Berufung des Kassenzahnarztes auf die Ausschlußfrist als mißbräuchlich erweise. Der erkennende Senat schließt sich dem im Ausgangspunkt an. Unter rechtsstaatlichen Gesichtspunkten ist es nicht hinnehmbar, daß ein (Zahn-)Arzt ohne zeitliche Begrenzung nach Erhalt der vorläufigen Honorarabrechnung eine Kürzung seines Honorars wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise gewärtigen muß. Prüfverfahren dürfen bis zu ihrem (vorläufigen) Abschluß durch den Bescheid des Prüfungsausschusses nicht unbegrenzt dauern/auch weil der mit einem Kürzungsbescheid verbundene Appell an den (Zahn-)Arzt, seine Behandlungsweise wirtschaftlicher auszurichten, seine Wirkung weitgehend einbüßt, wenn er den (Zahn-)Arzt erst Jahre nach Abschluß des geprüften Quartals erreicht. Die Dauer der Ausschlußfrist von vier Jahren trägt den Interessen des (Zahn-)Arztes nach zeitnahem Abschluß der Prüfverfahren einerseits und der Notwendigkeit umfassender Sachaufklärung im Verfahren der Wirtschaftlichkeitsprüfung andererseits angemessen Rechnung.
SG und LSG haben aus der Entscheidung des 14a-Senats vom 16. Juni 1993 (aaO) den Schluß gezogen, die vierjährige Ausschlußfrist könne durch Rechtshandlungen der am Verfahren der Wirtschaftlichkeitsprüfung Beteiligten, also auch durch die Untätigkeitsklage einer Krankenkasse bzw eines Krankenkassenverbandes, nicht unterbrochen werden. Das hält der Senat nicht für zutreffend. Allerdings können sich SG und LSG für ihre Auffassung auf eine die Entscheidung nicht tragende Passage im Urteil des 14a-Senats vom 16. Juni 1993 (BSGE 72, 277 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 19 S 112) stützen, in der ausgeführt wird, der Einwand, die Krankenkasse könne die Ausschlußfrist nicht wahren, sei wegen der längeren Dauer der Ausschlußfrist hinzunehmen. Wenn dies so zu verstehen sein sollte, daß die Krankenkasse schlechterdings keine Möglichkeit habe, einem – auch bewußten – Verstreichenlassen der Frist durch das zuständige Prüfgremium entgegenzutreten, könnte der nunmehr (wieder) allein für das Vertragszahnarztrecht zuständige erkennende Senat dem nicht folgen.
Die vierjährige Ausschlußfrist wird in entsprechender Anwendung des § 209 Abs. 1 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) durch die Erhebung einer Untätigkeitsklage seitens einer nach § 106 Abs. 5 Satz 4 SGB V bzw § 17 Abs. 1 EKV-Z widerspruchsberechtigten Körperschaft jedenfalls dann wirksam unterbrochen, wenn dem betroffenen (Zahn-)Arzt vor Ablauf der Frist der Beschluß über seine Beiladung (§ 75 Abs. 2 SGG) zum sozialgerichtlichen Verfahren über diese Untätigkeitsklage zugestellt wird.
SG und LSG haben angenommen, aus dem Wesen der Ausschlußfrist ergebe sich, daß die rechtsbeendende Wirkung mit Fristablauf eintrete und verjährungsrechtliche Tatbestände wie Hemmung oder Unterbrechung an dieser Rechtsfolge nichts ändern könnten, weil sie auf Ausschlußfristen nicht – auch nicht entsprechend – anwendbar seien. Das trifft in dieser Allgemeinheit nicht zu.
Im Bereich des bürgerlichen Rechts wird Rechtsprechung und Schrifttum übereinstimmend angenommen, daß grundlegende Unterschiede zwischen Verjährungs- und Ausschlußfristen bestehen. Der Ablauf einer Ausschlußfrist bewirkt einen endgültigen Rechtsverlust, während der Eintritt der Verjährung dem Schuldner lediglich ein Einrederecht verschafft. Da die Wirkungen der Ausschlußfrist von Rechts wegen eintreten, ist ihr Ablauf auch im Zivilprozeß von Amts wegen zu berücksichtigen (Soergel/Walter, BGB, 12. Aufl, Vorbem zu § 194 RdZiff 10). Dieselbe Auffassung wird für sozialrechtliche Ausschlußfristen vertreten (BSGE 34, 22, 24), wie sie gegenwärtig etwa in § 111 SGB X normiert sind (vgl. Schroeder-Printzen/von Wulffen, SGB X, 2. Aufl § 111 Anm. 3.3). Aus dem grundlegenden Unterschied zwischen Verjährungs- und Ausschlußfristen ist indessen nicht abzuleiten, die bürgerlich-rechtlichen Vorschriften über die Hemmung und Unterbrechung der Verjährung könnten generell bei Ausschlußfristen nicht angewandt werden.
Nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs (BGH) schließen die zwischen Ausschlußfristen und Verjährungsfristen bestehenden Unterschiede nicht aus, einzelne für die Verjährung geltende Bestimmungen über die Hemmung oder Unterbrechung (§§ 203, 206, 207 BGB) auf Ausschlußfristen entsprechend anzuwenden. Ob das geboten ist, läßt sich nicht allgemein aus dem Begriff der gesetzlichen Ausschlußfrist beantworten, sondern nur von Fall zu Fall nach Sinn und Zweck der jeweiligen Einzelvorschriften entscheiden (BGHZ 73, 99, 101; BGH NJW 1993, 1585 ff).
Zu damit weitgehend übereinstimmenden Ergebnissen ist die Rechtsprechung des BSG zu sozialrechtlichen Ausschlußfristen gelangt. Mit Urteil vom 27. Januar 1972 (BSGE 34, 22, 24 = SozR Nr. 12 zu § 44 ArVNG) hat der 4. Senat entschieden, daß die Ausschlußfrist des Art. 2 § 44 Satz 4 Arbeiterrentenversicherungs-Neuregelungsgesetz gegenüber einem geschäftsunfähigen Versicherten nicht ablaufen konnte (§ 206 BGB). Derselbe Senat hat in Weiterentwicklung dieser Rechtsprechung mit Urteil vom 28. November 1973 (BSGE 36, 267 ff = SozR Nr. 12 zu § 1290 RVO) ausgesprochen, daß bei Geschäftsunfähigkeit eines Versicherten die Antragsfrist des § 1290 Abs. 2 der Reichsversicherungsordnung, die als echte Ausschlußfrist ausgestaltet war, gehemmt gewesen ist. Wertungsmäßig vergleichbare Erwägungen liegen dem Urteil des 3. Senats vom 8. März 1990 (BSGE 66, 246 = SozR 3-1300 § 111 Nr. 2) zugrunde, in dem der Ausschlußfristtatbestand des § 111 Satz 1 SGB X einschränkend dahin ausgelegt worden ist, daß die Ausschlußfrist für die Geltendmachung eines Erstattungsanspruchs erst beginnt, wenn der ersatzberechtigte Leistungsträger seinen schon früher begründeten Anspruch tatsächlich durchsetzen kann.
Die danach hinsichtlich der Möglichkeit der Unterbrechung von Ausschlußfristen gebotene differenzierende Betrachtungsweise führt zu dem Ergebnis, daß die für den Erlaß eines Prüfbescheides geltende vierjährige Ausschlußfrist durch Tatbestände unterbrochen werden kann, die bei Verjährungsfristen eine Unterbrechung bewirken. Als Unterbrechungstatbestand kommt hier allein § 209 Abs. 1 BGB in Betracht, wonach die Verjährung unterbrochen wird, wenn „der Berechtigte Klage auf Befriedigung oder Feststellung seines Anspruchs erhebt”.
Die Vorschriften des BGB über die Unterbrechung oder Hemmung der Verjährung sind im Sozialrecht entsprechend anwendbar, soweit – wie hier – spezialgesetzliche oder vertragliche Regelungen nicht entgegenstehen. Das ist für die Verjährung von Ansprüchen auf Sozialleistungen in § 45 Abs. 2 Sozialgesetzbuch – Allgemeiner Teil (SGB I), für Beitragsansprüche in § 25 Abs. 2 Sozialgesetzbuch – Gemeinsame Vorschriften für die Sozialversicherung (SGB IV), für Beitragserstattungsansprüche in § 27 Abs. 3 Satz 1 SGB IV und für Erstattungansprüche zwischen Sozialleistungsträgern in § 113 Abs. 2 SGB X ausdrücklich bestimmt. Vor Inkrafttreten dieser Regelungen hat das BSG die verjährungsrechtlichen Bestimmungen im BGB einschließlich der Regelungen über Hemmung und Unterbrechung auf sozialrechtliche Ansprüche analog angewandt (vgl. BSGE 38/224, 225 = SozR 2200 § 29 Nr. 2 und BSGE 39, 223, 230 = SozR 2200 § 172 Nr. 2 jeweils zu § 29 RVO aF). Die analoge Anwendung auf solche Ansprüche, bei denen die Hemmung und Unterbrechung der Verjährung nicht ausdrücklich geregelt ist, ist nach Erlaß der erwähnten Vorschriften des SGB erst recht geboten, weil aus diesen Normen auf den Willen des Gesetzgebers geschlossen werden kann, die bürgerlich-rechtlichen Bestimmungen über Hemmung und Unterbrechung der Verjährung für das Sozialrecht allgemein zu übernehmen.
§ 209 Abs. 1 BGB ist unmittelbar auf die Rechtsbeziehung zwischen Schuldner und Gläubiger zugeschnitten und muß in Rechtsverhältnissen, an denen mehr als zwei natürliche oder juristische Personen beteiligt sind, modifiziert angewandt werden. Da jedenfalls im Bereich der Wirtschaftlichkeitsprüfung eine Krankenkasse keinen Rechtsanspruch gegen den Vertrags(zahn)arzt hat, kann sie ihren Anspruch auf Erlaß eines Prüfbescheides nur gegenüber dem Prüfgremium, hier also gegenüber der KZÄV durchsetzen. Wegen der alleinigen Zuständigkeit der Prüfgremien zum Erlaß von Prüfbescheiden und der ihnen dabei zukommenden Beurteilungs- und Ermessensspielräume kann eine Krankenkasse die „Befriedigung ihres Anspruchs” iS des § 209 Abs. 1 BGB nur im Wege der Untätigkeitsklage gegen das Prüfgremium klageweise geltend machen. Das hat der Kläger hier getan.
Die entsprechende Anwendung der für die Verjährung geltenden Vorschrift des § 209 Abs. 1 BGB auf die vierjährige Ausschlußfrist ist nach deren Sinn und Zweck möglich und geboten. Diese Frist will sicherstellen, daß der Vertrags(zahn)arzt innerhalb von vier Jahren nach Erhalt der vorläufigen Honorarberechnung Klarheit darüber besitzt, ob er mit Prüfmaßnahmen rechnen muß oder nicht. Im Hinblick auf die Mehrdimensionalität der Rechtsbeziehungen in der vertrags(zahn)ärztlichen Wirtschaftlichkeitsprüfung und die Möglichkeit, daß auch Dritte (Krankenkasse, Kassen(zahn)ärztliche Vereinigung) Rechtsmittel gegen Prüfbescheide einlegen können, kann der Gesichtspunkt der Rechtssicherheit nicht gebieten, daß innerhalb von vier Jahren rechts- oder bestandskräftig über eine Honorarkürzung entschieden ist. Deshalb ist der Rechtsansicht des früheren 14a-Senats zuzustimmen, daß auch ein Prüfbescheid, der den Prüfantrag einer Krankenkasse zurückweist und keine Honorarkürzung festsetzt, so daß der (Zahn-)Arzt in keiner Weise belastet ist, die Ausschlußfrist wahrt (BSGE aaO, S 278 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 19 S 112). Das Vertrauen des Vertrags(zahn)arztes darauf, daß er mit Kürzungen nicht mehr rechnen muß, wird indessen nicht nur durch einen – für sich genommen den (Zahn-)Arzt nicht belastenden – Prüfbescheid, sondern auch dadurch zerstört, daß der (Zahn-)Arzt Kenntnis von einem zwischen den am Verfahren der Wirtschaftlichkeitsprüfung Beteiligten geführten Rechtsstreit über den Erlaß eines Prüfbescheides erhält. Diese Kenntnis beschwert den Zahnarzt zunächst ebensowenig wie ein Prüfbescheid, der keine Honorarkürzung festsetzt, hat aber zur Folge, daß das Vertrauen des Zahnarztes, der Vorbehalt der Wirtschaftlichkeitsprüfung in der ihm erteilten vorläufigen Honorarabrechnung werde in keinem Fall mehr realisiert werden, in Zukunft nicht mehr schutzwürdig ist und dem Erlaß eines Kürzungsbescheides nicht mehr entgegenstehen kann.
Die Gleichstellung der Kenntnis von einem gerichtlichen Verfahren über den Erlaß eines Prüfbescheides mit der Kenntnis vom Erlaß dieses Bescheides selbst ist unter Vertrauensschutzgesichtspunkten sachgerecht, andererseits aber auch notwendig, um den Krankenkassen die Möglichkeit zu geben, einer Vereitelung der Wirtschaftlichkeitsprüfung durch das Prüfgremium entgegentreten zu können. Der 14a-Senat des BSG hat bereits im Urteil vom 8. Dezember 1993 (BSGE 73, 244, 248 = SozR 3-1500 § 88 Nr. 1 S 6) auf den Zusammenhang zwischen der seiner Auffassung nach auch zu Lasten der Krankenkassen laufenden Ausschlußfrist und dem Recht der Krankenkassen hingewiesen, durch die Erhebung einer Untätigkeitsklage auf den Erlaß eines Prüfbescheides hinzuwirken. Die Krankenkassen sind nicht darauf beschränkt, durch die von ihnen entsandten „Vertreter” (§ 106 Abs. 4 Satz 2 SGB V) auf zeitnahe Entscheidungen der Prüfgremien zu drängen, zumal diese Möglichkeit von vornherein nicht besteht, wenn – wie hier – allein die KZÄV Rechtsträgerin der Prüfungseinrichtungen ist. Der Senat hat zuletzt im Urteil vom 30. November 1994 (BSGE 75, 220, 222 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 24) die Verpflichtung der Krankenkassen und Kassen(zahn)ärztlichen Vereinigungen zu einer wirksamen Überwachung der Wirtschaftlichkeit der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung hervorgehoben. Die Methoden der Wirtschaftlichkeitsprüfung müssen so ausgewählt und angewandt werden, daß verhindert wird, daß einzelne Ärzte oder Gruppen von Leistungserbringern nicht geprüft werden können. Diese Rechtsprechung beansprucht Geltung auch für die Ausgestaltung des Verfahrens der Wirtschaftlichkeitsprüfung. Verfahrensrechtliche Regelungen wie die hier in Rede stehende vierjährige Ausschlußfrist müssen so gehandhabt werden, daß Prüfverfahren der gesetzlichen Intention entsprechend sachgerecht durchgeführt werden können und weder zwischen einzelnen Arztgruppen noch zwischen einzelnen Quartalen Unterschiede gemacht werden, für die eine sachliche Rechtfertigung nicht ersichtlich ist. Auch diese Erwägung spricht dafür, den Krankenkassen mit der gegen die Prüfungsgremien zu richtenden Untätigkeitsklage ein wirksames Mittel in die Hand zu geben, mit dem sie nachhaltig auf die Durchführung einer Wirtschaftlichkeitsprüfung dringen können.
Im Interesse der Rechtssicherheit und Rechtsklarheit kann fristunterbrechende Wirkung im Verhältnis zu dem betroffenen (Zahn-)Arzt nur die gerichtliche Geltendmachung des Anspruchs der Krankenkasse auf Erlaß eines Prüfbescheides haben, wie sich aus der gesetzlichen Wertung in § 209 Abs. 1 BGB ergibt. Danach wird die Verjährung erst unterbrochen, wenn der Berechtigte auf die Befriedigung seines Anspruchs klagt; bloße Schreiben des Gläubigers oder dringende Erinnerungen vermögen diese Wirkung nicht herbeizuführen. Soweit bei Erstattungsansprüchen im Rahmen des § 111 SGB X auch außergerichtlichen Erklärungen fristunterbrechende Wirkung zugemessen wird (Schroeder-Printzen/von Wulffen, SGB X, 2. Aufl, § 111 Anm. 2), mag dies im Rechtsverhältnis von Krankenkasse und Prüfgremium in gleicher Weise beurteilt werden können. Zu Lasten des (Zahn-)Arztes kann ein bloßes Schreiben der Krankenkassen an das Prüfgremium jedenfalls die Ausschlußfrist nicht unterbrechen, selbst wenn die Krankenkasse dem Zahnarzt eine Durchschrift zuleitet. Die Vorschriften über Erstattungsansprüche zwischen Körperschaften des öffentlichen Rechts gelten zwischen Zahnarzt und Krankenkasse auch nicht entsprechend, und zum Erlaß eines Bescheides gegenüber dem (Zahn-)Arzt fehlt der Krankenkasse im Bereich der Wirtschaftlichkeitsprüfung die Kompetenz.
Die Annahme, die Erhebung einer Untätigkeitsklage der Krankenkasse gegen das Prüfgremium bzw gegen dessen Rechtsträger unterbreche die vierjährige Ausschlußfrist, bedarf im Hinblick auf die Interessen des von der Ausschlußfrist begünstigten (Zahn-)Arztes der Modifizierung, Anders als in der Konstellation von Schuldner und Gläubiger, die § 209 Abs. 1 BGB zugrunde liegt, erfährt der Zahnarzt von der Klageerhebung der Krankenkasse gegen das Prüfgremium zunächst nichts. Sein Vertrauen darauf, eine Honorarkürzung nicht mehr hinnehmen zu müssen, wird erst in einer der Zustellung des Prüfbescheides vergleichbaren Weise beseitigt, wenn er Kenntnis von dem Klageverfahren erhält. Dies wird regelmäßig geschehen, weil über die Verpflichtung zum Erlaß eines Prüfbescheids zwischen ihm, der Krankenkasse, der KZÄV und ggf dem Prüfgremium nur einheitlich entschieden werden kann und er deshalb zum Verfahren notwendig beizuladen ist (§ 75 Abs. 2 SGG). Der Beiladungsbeschluß ist nach § 75 Abs. 3 SGG auch dem beizuladenden (Zahn-)Arzt zuzustellen, und durch die Angabe des „Standes der Sache und der Gründe der Beiladung” iS des § 75 Abs. 3 Satz 2 SGG erhält er die notwendige Kenntnis. Jedenfalls mit dem Tag der Zustellung des Beiladungsbeschlusses ist die zugunsten des Zahnarztes laufende vierjährige Ausschlußfrist unterbrochen.
Soweit für die Unterbrechungswirkung nicht allein auf die Klageerhebung, sondern auf die Zustellung des Beiladungsbeschlusses abgestellt wird, werden die Krankenkassen nicht unzumutbar benachteiligt. Auf diesen Zeitpunkt haben sie allerdings nicht den gleichen Einfluß wie auf denjenigen der Klageerhebung, doch können sie auf ein entsprechendes Vorgehen des SG hinwirken. Wenn sie die Beiladung mit der Klageerhebung anregen und die ladungsfähige Anschrift des betroffenen (Zahn-)Arztes angeben, wird es in der Regel zu einer zeitnahen Beiladung kommen. Solange die Krankenkasse die vierjährige Ausschlußfrist bis zur Erhebung der Untätigkeitsklage nicht restlos ausschöpft, dürfte regelmäßig innerhalb dieser Frist die Zustellung des Beiladungsbeschlusses erfolgt und die Unterbrechung damit bewirkt sein. Was zu gelten hat, wenn nur die Klageerhebung, nicht aber die Zustellung des Beiladungsbeschlusses innerhalb der Frist erfolgt ist, bleibt offen, weil über einen solchen Fall hier nicht zu entscheiden ist.
Das SG hat den Beiladungsbeschluß vom 19. Mai 1992 am 27. Mai 1992 durch eingeschriebenen Brief zustellen lassen. Gemäß § 75 Abs. 3, § 63 Abs. 2 SGG iVm § 4 Abs. 1 Verwaltungszustellungsgesetz galt der Beschluß damit am 30. Mai 1992 als zugestellt. An diesem Tag war die Ausschlußfrist noch nicht abgelaufen. Der genaue Tag, an dem der Beigeladene den vorläufigen Honorarbescheid für das Quartal I/1988 erhalten hat, ist nicht bekannt. Nach den Feststellungen des LSG hat der Beigeladene diesen Bescheid spätestens im Juni 1988 erhalten; ein früheres Datum läßt sich nach den Erkenntnissen des LSG nicht (mehr) feststellen. Daran und an die weitergehende Feststellung des LSG, daß insoweit nähere Sachaufklärung nicht mehr möglich ist, ist der Senat nach § 163 SGG gebunden.
Damit ist die für den Erlaß eines Prüfbescheides geltende Ausschlußfrist von vier Jahren unterbrochen worden und die Beklagte aus Rechtsgründen nicht gehindert, durch den bei ihr eingerichteten Prüfungsausschuß nach § 13 Abs. 2 EKV-Z einen Prüfbescheid gegenüber dem Beigeladenen zu erlassen. Das wird sie nunmehr innerhalb der Frist des § 88 Abs. 1 SGG nachzuholen haben.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Abs. 1 und 4 SGG.
Die außergerichtlichen Kosten des Beigeladenen hält der Senat nicht für erstattungsfähig, weil dieser sich am Verfahren nicht beteiligt hat und nach seiner mutmaßlichen Interessenlage die im Revisionsverfahren unterlegene Beklagte unterstützt hätte.
Fundstellen
BSGE, 285 |
NVwZ-RR 1997, 26 |
Breith. 1996, 757 |