Entscheidungsstichwort (Thema)
Vertragspsychotherapeutische Versorgung. approbierter psychologischer Psychotherapeut nach Übergangsrecht. Führung des erforderlichen Fachkundenachweises für Eintragung ins Arztregister. Weiterbildung in einem Richtlinienverfahren nach Abschluss des Hochschulstudiums. Prüfung des Fachkundenachweises durch Kassenärztliche Vereinigung. eigenständige Bewertung einer postgradual absolvierten Weiterbildung. Erfordernis des postgradualen Erwerbs der Fachkunde ist verfassungsgemäß
Leitsatz (amtlich)
- Auch die nach Übergangsrecht approbierten Psychologischen Psychotherapeuten können den zur Eintragung in das Arztregister erforderlichen Fachkundenachweis nur führen, wenn sie eine Weiterbildung in einem Richtlinienverfahren nach Abschluss des Hochschulstudiums absolviert haben.
- Der Kassenärztlichen Vereinigung ist es trotz der Drittbindungswirkung der Approbationsentscheidung nicht verwehrt, bei der Prüfung des Fachkundenachweises das Vorliegen einer postgradual absolvierten Weiterbildung in einem Richtlinienverfahren eigenständig zu bewerten.
Normenkette
SGB V § 82 Abs. 1, § 92 Abs. 1 S. 2 Nr. 1, § 95c S. 1 Nr. 2, S. 2 Nr. 3; PsychThG § 12 Abs. 3 S. 1 Nr. 2, S. 2 Nr. 2, Abs. 4; BMV-Ä Anl. 1; GG Art. 12 Abs. 1
Verfahrensgang
Tenor
Die Revision des Klägers gegen das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 21. Juli 2004 wird zurückgewiesen.
Der Kläger hat die außergerichtlichen Kosten der Beklagten auch für das Revisionsverfahren zu erstatten.
Tatbestand
I
Streitig ist, ob der Kläger seine Eintragung als Psychologischer Psychotherapeut in das Arztregister beanspruchen kann.
Der Kläger schloss sein ab 1973 an der Ruhr-Universität Bochum absolviertes Studium der Psychologie im April 1978 mit einer Diplomprüfung, die auch das Fach “Klinische Psychologie” umfasste, ab. Seit dem Sommersemester 1985 nahm er einen Lehrauftrag für Tanztherapie, Entspannungsverfahren, Psychologie und Körperarbeit an der Universität G… wahr, wo er im Jahr 1990 zum Doktor der Sozialwissenschaften promoviert wurde. Er erhielt im April 1986 eine Erlaubnis zur berufsmäßigen Ausübung der Heilkunde auf dem Gebiet der Psychotherapie und führte von da an neben seiner Lehr- und Forschungstätigkeit freiberuflich psychotherapeutische Einzel- und Gruppenbehandlungen für Selbstzahler durch. Die dabei angewandte Therapieform beschrieb er als “genau abgestimmte Kombination eines tiefenpsychologisch orientierten Verfahrens auf der Grundlage des katathymen Bilderlebens, ‘Körpersymbolik’ genannt, mit einer komplexen Form von Verhaltenstherapie unter Einschluss von kognitiven Elementen und Methoden der Tanztherapie”. Die zuständige Bezirksregierung erteilte ihm im März 1999 auf der Grundlage einer von einem Mitarbeiter der Fakultät für Psychotherapie der Ruhr-Universität Bochum ausgestellten Bescheinigung, derzufolge er – der Kläger – im Rahmen seines Psychologiestudiums Lehrveranstaltungen zur Klinischen Psychologie mit Schwerpunkt Verhaltenstherapie im Gesamtumfang von mehr als 280 Stunden besucht hatte, die Approbation als Psychologischer Psychotherapeut.
Im März 1999 beantragte der Kläger bei der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) die Eintragung in das Arztregister. Nachdem der Zulassungsausschuss seine vorrangigen Anträge auf bedarfsunabhängige Zulassung bzw Ermächtigung ua wegen des fehlenden Nachweises von 140 Stunden an theoretischer Ausbildung abgelehnt hatte, weil von den Kursen während des Studiums nur 70 Stunden (25 %) berücksichtigt werden könnten, absolvierte der Kläger bei zwei von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KÄBV) anerkannten Ausbildungsinstituten im Zeitraum 3. August bis 4. September 1999 insgesamt 74 weitere Unterrichtseinheiten in Verhaltenstherapie. Die Beklagte lehnte dennoch die Eintragung des Klägers in das Arztregister ab, weil nicht geklärt werden könne, ob es sich bei der Tanztherapie um ein Richtlinienverfahren handele; zudem sei die Dokumentation einiger Fälle unzureichend (Bescheid vom 16. Dezember 1999, Widerspruchsbescheid vom 20. Februar 2001).
Das Sozialgericht (SG) hat die Beklagte verpflichtet, den Kläger in das Arztregister einzutragen. Es hat sich hinsichtlich der Behandlungsfälle und des Theorienachweises auf die Bindungswirkung der Approbation berufen und mit Hilfe der Sachkunde einer ehrenamtlichen Richterin das vom Kläger angewandte Therapieverfahren der Verhaltenstherapie zugeordnet (Urteil des SG Düsseldorf vom 28. Mai 2003). Das Landessozialgericht (LSG) hat hingegen die Klage abgewiesen (Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen vom 21. Juli 2004). Der Kläger könne die erforderlichen 140 Stunden theoretischer Ausbildung in einem Richtlinienverfahren nicht belegen, da die von der Universität bescheinigten 280 Stunden Ausbildung während des Studiums nicht anrechenbar seien. Die in § 12 Abs 3 und 4 Psychotherapeutengesetz (PsychThG) geforderte theoretische Ausbildung müsse postgradual durchgeführt werden. Dies ergebe sich aus den Strukturen der ärztlichen und psychotherapeutischen Weiterbildung, von denen die Übergangsregelung in § 12 PsychThG nicht habe abweichen wollen, und zudem aus dem Zweck des Fachkundenachweises. Die Bindungswirkung der Approbation hindere die KÄV nicht daran, das Erfordernis der postgradualen Erbringung des Theorienachweises in einem Richtlinienverfahren eigenständig zu prüfen. Da der Kläger nur 74 postgraduale Theorie-Stunden vorweisen könne, seien die erforderlichen 140 Stunden selbst dann nicht erreicht, wenn entsprechend einem Rundschreiben der KÄBV von den im Studium besuchten Veranstaltungen pauschal 25 Stunden anerkannt würden. Ob der Kläger überhaupt die Erfordernisse einer psychotherapeutischen Vortätigkeit im Sinne von § 12 Abs 3 Satz 1 bzw Abs 4 Satz 1 PsychThG erfülle oder aus Gründen des Verfassungsrechts als Privatbehandler wie ein Delegations- oder Erstattungspsychotherapeut behandelt werden müsse, ob seine Dokumentation der 60 Behandlungsfälle ausreiche und ob die Tanztherapie einem Richtlinienverfahren zuzuordnen sei, bedürfe unter diesen Umständen keiner Entscheidung.
Mit seiner Revision rügt der Kläger eine Verletzung von § 95c Satz 2 Nr 3 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) iVm § 12 Abs 3 PsychThG. Das Berufungsgericht habe zu Unrecht die Bescheinigung der Universität über seine Teilnahme an Lehrveranstaltungen während des Studiums im Schwerpunkt Verhaltenstherapie im Umfang von 280 Stunden nicht berücksichtigt. Die Bindungswirkung der Approbation verpflichte zur Anerkennung dieser theoretischen Ausbildung auch im Rahmen des Fachkundenachweises, weil die Approbationsbehörde ihre Entscheidung auf der Basis jener Bescheinigung der Universität getroffen habe. Die Beklagte dürfe die Aussagekraft dieser Bescheinigung nicht erneut überprüfen, zumal die Berücksichtigungsfähigkeit universitärer Ausbildungen kein spezifisches Problem der Fachkunde nach § 95c SGB V darstelle. Die Erteilung der Approbation sei auch nicht nichtig, da die Berücksichtigung universitärer Ausbildungen wegen der von der KÄBV prinzipiell akzeptierten Möglichkeit, pauschal 25 Theoriestunden aus dem Studium anzuerkennen, nicht offensichtlich fehlerhaft sei. Zudem verbiete es Art 12 Abs 1 Grundgesetz (GG), im Gesetz selbst nicht erwähnte Anforderungen an die Fachkunde aufzustellen. Da § 95c Satz 2 Nr 3 SGB V keinen ausdrücklichen Hinweis auf das Erfordernis einer postgradualen theoretischen Ausbildung enthalte, sei die von der Beklagten und vom LSG vertretene Auffassung einer Berücksichtigung nur postgradualer Ausbildungen mit Art 12 Abs 1 GG nicht vereinbar. Wenn das PsychThG für die Zukunft eine postgraduale Ausbildung vorschreibe, könne dies auf die Übergangsvorschrift des § 12 PsychThG nicht übertragen werden, weil die heute geforderten Ausbildungsstrukturen zum Zeitpunkt der Ausbildung der nach § 12 PsychThG approbierten Psychotherapeuten noch nicht existiert hätten. Die nunmehr gültigen Bestimmungen über die Weiterbildung dürften nicht schematisch und rückwirkend auf die Ausbildung derjenigen Psychotherapeuten übertragen werden, die schon bisher diesen Beruf rechtmäßig ausgeübt hätten. Insbesondere im Bereich der Verhaltenstherapie sei in den Jahren 1973 bis 1977 eine Ausbildung überhaupt nur an der Universität Bochum möglich gewesen, wo jene Therapiemethode maßgeblich entwickelt worden sei. Eine verfassungskonforme Auslegung erfordere es daher, den universitären Theorienachweis ebenfalls zu akzeptieren. Da das LSG dies nicht beachtet und aus diesem Grund andere entscheidungserhebliche Tatsachenfragen offen gelassen habe, müsse die Streitsache zur weiteren Sachaufklärung an das Berufungsgericht zurückverwiesen werden.
Der Kläger beantragt,
das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 21. Juli 2004 aufzuheben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Berufungsgericht zurückzuverweisen.
Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
Sie hält das angefochtene Urteil und dessen Begründung für zutreffend.
Entscheidungsgründe
II
Die Revision des Klägers ist nicht begründet. Er hat derzeit keinen Anspruch auf Eintragung als Psychologischer Psychotherapeut in das Arztregister, weil er eine postgradual absolvierte theoretische Ausbildung in Verhaltenstherapie bislang nicht im erforderlichen Umfang nachweisen kann.
Rechtsgrundlage für den vom Kläger geltend gemachten Anspruch auf Eintragung in das Arztregister ist § 95c SGB V. Für das Vornahmebegehren (§ 54 Abs 1 Satz 1 Variante 3 Sozialgerichtsgesetz ≪SGG≫) ist die Rechtslage zum Zeitpunkt des Abschlusses der Revisionsinstanz maßgeblich, sofern nicht ein früherer Rechtszustand für den eine Berufszulassung vorbereitenden Anspruch günstiger ist (vgl BSG – Urteil vom 23. Februar 2005 – B 6 KA 81/03 R, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4 vorgesehen; Redeker/von Oertzen, Verwaltungsgerichtsordnung, 14. Aufl 2004, § 108 RdNr 23). Eine frühere günstigere Fassung des § 95c SGB V steht nicht in Frage. Die Regelung ist durch Art 1 Nr 75 GKV-Gesundheitsmodernisierungsgesetz (GMG vom 14. November 2003, BGBl I 2190) mit Wirkung vom 1. Januar 2004 ohne Veränderung ihres materiellen Gehalts lediglich hinsichtlich der neuen Bezeichnung “Gemeinsamer Bundesausschuss” angepasst worden. Mithin ist die Vorschrift in ihrer aktuell geltenden Fassung zu Grunde zu legen. Danach können auf der Grundlage des § 12 PsychThG approbierte Psychotherapeuten die Eintragung in das Arztregister beanspruchen, wenn sie ua den Fachkundenachweis führen (§ 95c Satz 1 Nr 2 SGB V). Dieser setzt voraus, dass die für die Approbation erforderliche Qualifikation hinsichtlich der Behandlungsstunden, Behandlungsfälle und der theoretischen Ausbildung in einem durch den Gemeinsamen Bundesausschuss nach § 92 Abs 1 Satz 2 Nr 1 SGB V anerkannten Behandlungsverfahren – also in einem sog Richtlinienverfahren – nachgewiesen wird (§ 95c Satz 2 Nr 3 SGB V).
Die KÄV als für die Führung des Arztregisters zuständige Registerbehörde (§ 98 Abs 2 Nr 5 SGB V iVm § 1 Abs 1 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte) hat zu prüfen, ob die genannten Qualifikationsanforderungen in einem Richtlinienverfahren erfüllt worden sind. Wie der Senat bereits in früheren Entscheidungen dargelegt hat, besteht allerdings im Hinblick auf die von der Approbationserteilung ausgehende Bindungswirkung keine unbeschränkte Befugnis der KÄV zur Prüfung der Fachkunde (BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 4 RdNr 12 f; BSG SozR 3-2500 § 95c Nr 1 S 4 ff; BSG, Beschluss vom 28. April 2004 – B 6 KA 125/03 B – juris). Die Approbation bescheinigt nach den Regeln des Berufsrechts das Vorliegen der psychotherapeutischen Grundqualifikation. Die Registerbehörde ist nicht befugt, diese Grundqualifikation eines Bewerbers für die Eintragung in das Arztregister erneut zu überprüfen. Der Grundsatz der Drittbindungswirkung von konstitutiv-feststellenden Verwaltungsentscheidungen (s hierzu grundlegend BSG SozR 3-2500 § 95a Nr 2 S 6 ff) hat vielmehr zur Folge, dass die Registerbehörde vom Inhalt einer verbindlichen Entscheidung der Approbationsbehörde nicht abweichen darf (sog Abweichungsverbot, s dazu ausführlich Sachs in Stelkens/Bonk/Sachs, VwVfG, 6. Aufl 2001, § 43 RdNr 39 ff, 99, 129 ff, 151 ff; s auch BSGE 90, 220, 227 f = SozR 4-2500 § 33 Nr 1 RdNr 21, mwN, zur Bindungswirkung berufsrechtlicher Entscheidungen für die Zulassung sonstiger Leistungserbringer). Das Abweichungsverbot bezieht sich auf alle Entscheidungselemente und Sachverhaltsbewertungen, die für die Registereintragung in gleicher Weise von Bedeutung sind wie für die Approbation, die also für den Erlass beider Verwaltungsakte deckungsgleich zur Anwendung gebracht werden müssen (vgl BSGE 77, 108, 116 = SozR 3-2500 § 126 Nr 1 S 10). Soweit jedoch für die Arztregistereintragung gegenüber der Approbation zusätzliche Voraussetzungen normiert sind, hat die Registerbehörde deren Vorliegen vollumfänglich und eigenverantwortlich zu untersuchen. Sie wird an der Wahrnehmung dieser spezifisch krankenversicherungsrechtlichen Aufgabe nicht dadurch gehindert, dass Ausbildungsbescheinigungen, die Bewerber zum Nachweis der Fachkunde vorlegen, bereits von der Approbationsbehörde zum Beleg der berufsrechtlichen Grundqualifikation akzeptiert worden sind.
Das in § 95c Satz 2 Nr 3 SGB V normierte Erfordernis des Nachweises der schon für die Approbation geforderten Behandlungsstunden, Behandlungsfälle und der theoretischen Ausbildung in einem der Behandlungsverfahren, die in den Psychotherapie-Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen (nunmehr: des Gemeinsamen Bundesausschusses) in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) aufgenommen wurden, stellt eine gegenüber der Approbation zusätzliche und deshalb von der Registerstelle eigenständig zu prüfende Voraussetzung dar. Dieser Nachweis setzt voraus, dass die Weiterbildung der Form und dem Inhalt nach den Anforderungen genügt hat, die bis zum 31. Dezember 1998 an eine den Kriterien der Psychotherapie-Vereinbarungen entsprechende Ausbildung zu stellen waren (so bereits Senatsbeschluss vom 28. April 2004 – B 6 KA 110/03 B – juris). Dies erfordert zum einen, dass die Zielsetzung des Ausbildungsinstituts dahin geht, eine vollständige Zusatzausbildung “auf dem Gebiet der tiefenpsychologisch fundierten und analytischen Psychotherapie (psychoanalytisch begründete Psychotherapie)” gemäß Abschnitt I der Anlage 1 zu den Psychotherapie-Vereinbarungen bzw “in Verhaltenstherapie” gemäß Abschnitt A Nr 1 der Anlage 3 zu den Psychotherapie-Vereinbarungen (s auch Abschnitt B I Nr 1.1 und 1.2 der Psychotherapie-Richtlinien idF vom 17. Dezember 1996, BAnz Nr 49 vom 12. März 1997, S 2946) durchzuführen, sodass die Kursteilnehmer nach erfolgreichem Abschluss befähigt sind, genau jene Therapieformen in der Praxis anzuwenden. Zum anderen muss die Ausbildung gerade auch nach Maßgabe der qualitätssichernden Anforderungen der Psychotherapie-Richtlinien (vgl dort Abschnitt G II und Abschnitt I) sowie der diese Richtlinien ergänzenden Psychotherapie-Vereinbarungen (jeweils Anlage 1 zum Bundesmantelvertrag-Ärzte bzw zum Bundesmantelvertrag-Ärzte/Ersatzkassen in den bis zum 31. Dezember 1998 geltenden Fassungen) durchlaufen worden sein.
Eine Ausnahme gilt lediglich für die Frage, ob die für Diplom-Psychologen vorgeschriebene Zusatzausbildung an einem von der KÄBV im Einvernehmen mit den Bundesverbänden der Krankenkassen anerkannten Ausbildungsinstitut absolviert worden sein muss (Abschnitt G II Abs 1 Satz 2 der Psychotherapie-Richtlinien iVm § 3 Abs 5 der Psychotherapie-Vereinbarungen). Insoweit hat der erkennende Senat aus dem Umstand, dass der Gesetzgeber des PsychThG auch den sog Kostenerstattungspsychologen eine gleichberechtigte Chance auf bedarfsunabhängige Zulassung nach § 95 Abs 10 SGB V eingeräumt hat, hergeleitet, dass die früher nur für sog Delegationspsychologen bedeutsame formale Anerkennung des Ausbildungsinstituts durch die KÄBV für den Nachweis der Fachkunde nicht gefordert werden kann. Vielmehr steht es einem Bewerber offen, mit Hilfe aller zur Verfügung stehenden Beweismittel zu belegen, dass das von ihm besuchte Ausbildungsinstitut die inhaltlichen Anforderungen an eine den Anlagen 1 bis 4 der Psychotherapie-Vereinbarungen entsprechende Ausbildung erfüllt hat (BSG, Beschluss vom 28. April 2004 – B 6 KA 110/03 B – juris). Für diesen Nachweis trägt der Bewerber die objektive Beweislast, sodass bei verbleibenden ernstlichen Zweifeln eine Eintragung in das Arztregister nicht erfolgen kann.
Abgesehen von dieser Ausnahme folgt aus dem ausdrücklichen Verweis in § 95c Satz 2 Nr 3 SGB V auf die geforderte Qualifikation und Weiterbildung bzw auf Behandlungsstunden, Behandlungsfälle und die theoretische Ausbildung “in einem durch den Gemeinsamen Bundesausschuss nach § 92 Abs 1 Satz 2 Nr 1 anerkannten Behandlungsverfahren”, dass sowohl die Behandlungsstunden und Behandlungsfälle des praktischen Teils der Zusatzausbildung als auch die Stunden einer theoretischen Zusatzausbildung unter Beachtung der Regeln absolviert worden sein müssen, welche die Psychotherapie-Richtlinien und die diese ergänzenden Psychotherapie-Vereinbarungen für das jeweilige Behandlungsverfahren aufgestellt haben. Soweit das Gesetz selbst in § 95c SGB V iVm § 12 Abs 3 und 4 PsychThG im Rahmen einer Übergangsregelung eine hinsichtlich der Zahl der abzuleistenden Stunden eigenständige, gegenüber den Psychotherapie-Vereinbarungen günstigere Festlegung trifft, sind die verfahrensrechtlichen Regelungen über die Durchführung einer qualitativ ausreichenden Zusatzausbildung in den einzelnen Richtlinienverfahren in einer sinngemäß entsprechenden Weise anzuwenden.
Aus den Psychotherapie-Richtlinien und den Psychotherapie-Vereinbarungen ergibt sich, dass die geforderte Zusatzqualifikation grundsätzlich nach Abschluss des Hochschulstudiums der Psychologie, also postgradual, erlangt worden sein muss (ebenso: LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 19. Juni 2002 – L 5 KA 3911/01 – juris; Schirmer in: Behnsen/Bell/Best/Gerlach/Schirmer/Schmid (Hrsg), Management Handbuch für die psychotherapeutische Praxis, Abschnitt 2350 RdNr 19; Spellbrink, Psychotherapie und Recht 2001, 9, 12). Davon geht zunächst die Regelung in Abschnitt G II Abs 1 Satz 2 der Psychotherapie-Richtlinien (in der bis zum 31. Dezember 1998 geltenden Fassung) aus, die von Therapeuten, die Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung behandeln wollen, nach Abschluss eines Hochschulstudiums der Psychologie eine verfahrensbezogene Weiterbildung fordert. Nähere Einzelheiten hierzu sind nach Abschnitt I der Psychotherapie-Richtlinien in den Psychotherapie-Vereinbarungen zu regeln. Dort ist in § 3 Abs 2 und 3 ebenfalls vorgeschrieben, dass die Zusatzausbildung in tiefenpsychologisch fundierter oder analytischer Psychotherapie sowie in Verhaltenstherapie erst nach einer abgeschlossenen akademischen Ausbildung erfolgen kann.
Der Verweis in § 95c Satz 2 Nr 3 SGB V auf die Psychotherapie-Richtlinien implementiert damit – ebenso wie in § 95 Abs 11 Nr 1 SGB V – das im Bereich des Leistungserbringungsrechts der GKV schon seit langem gültige Erfordernis einer postgradualen Zusatzausbildung (vgl Abschnitt F II Satz 2 der Psychotherapie-Richtlinien vom 3. Juli 1987, DÄ 1987, B-1670; für den Bereich der Verhaltenstherapie bereits zuvor § 5 Abs 3 der Vereinbarung über die Anwendung von Verhaltenstherapie in der kassenärztlichen Versorgung, gültig ab 1. April 1986, DÄ 1986, B-1052) auch in den Fachkundenachweis für diejenigen Psychologischen Psychotherapeuten, die nach Übergangsrecht approbiert worden sind. Ob dasselbe Strukturprinzip auch der approbationsrechtlichen Grundqualifikation nach der Übergangsbestimmung des § 12 PsychThG zu Grunde liegt, kann hier offen bleiben. Solange jedenfalls die Approbationsbehörden und auch die Gerichte der Verwaltungsgerichtsbarkeit für die Approbation von Psychologischen Psychotherapeuten eine postgraduale Ausbildung nicht fordern (vgl zB VGH Mannheim, Urteil vom 22. März 2002 – 9 S 1057/01 – juris), enthält der Fachkundenachweis nach § 95c SGB V eine gegenüber der Approbation zusätzliche Qualifikationsvoraussetzung. Diese ist von der KÄV als Registerbehörde eigenverantwortlich zu überprüfen.
Das Erfordernis des postgradualen Erwerbs der Fachkunde ist auch mit dem Grundrecht der Berufsfreiheit des Art 12 Abs 1 GG vereinbar. Die mit ihm verbundene Einschränkung der Berufsausübungsfreiheit beruht – wie ausgeführt – bei den nach Übergangsrecht approbierten Psychologischen Psychotherapeuten auf der gesetzlichen Regelung in § 95c Satz 2 Nr 3 SGB V, welche durch die Inbezugnahme der Psychotherapie-Richtlinien die Entscheidung des Gesetzgebers ausreichend deutlich erkennen lässt. Der Gesetzgeber will mit Hilfe des Instruments des Fachkundenachweises sicherstellen, dass auch der nach Übergangsrecht approbierte Psychotherapeut in der Lage ist, die Versicherten in einem in der GKV zugelassenen Behandlungsverfahren unter Beachtung des Gebots der Notwendigkeit, Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit zu behandeln. Der Fachkundenachweis soll vor allem auch eine ausreichende Strukturqualität belegen. Zu diesem Zweck hat der Gesetzgeber auf die bereits vorhandenen Regelungen zur Gewährleistung der Strukturqualität in den Psychotherapie-Richtlinien des für diese Fragen als besonders sachnah und kompetent angesehenen Bundesausschusses verwiesen (vgl den Gesetzentwurf zum PsychThG in BT-Drucks 13/8035, zu Art 2 Nr 11 ≪§ 95c SGB V≫, S 22, sowie den Bericht des Ausschusses für Gesundheit, BT-Drucks 13/9212, zu Art 2 Nr 11, S 41). Der Fachkundenachweis dient damit ebenso wie die übrigen besonderen Qualitätsanforderungen in der GKV dem Ziel, einen effizienten Einsatz der durch Zwangsabgaben erhobenen Mittel zur Finanzierung der Krankenbehandlung eines Großteils der Bevölkerung sicherzustellen (vgl BVerfG ≪Kammer≫, SozR 4-2500 § 135 Nr 2 RdNr 26). Er trägt damit letztlich als ein Element zur Sicherung der Stabilität und Finanzierbarkeit der GKV bei. Dieser Gemeinwohlbelang von überragender Bedeutung (BVerfGE 103, 172, 184 ff = SozR 3-5520 § 25 Nr 4 S 27 ff; BVerfG ≪Kammer≫, GesR 2005, 73, 74 f; BVerfG, GesR 2005, 501, 512) rechtfertigt die berufswahlnahen Einschränkungen, welche für die betroffenen Psychotherapeuten mit den Qualifikationsanforderungen des Fachkundenachweises verbunden sind (vgl BVerfG ≪Kammer≫, NJW 2000, 1779). Die Forderung nach einer postgradualen Zusatzausbildung unter Beachtung der in den Psychotherapie-Richtlinien zur Sicherung der Strukturqualität vorgesehenen Maßgaben ist für die nach Übergangsrecht approbierten Psychologischen Psychotherapeuten auch nicht unverhältnismäßig. Soweit sie diese Anforderung noch nicht erfüllen, können sie die entsprechenden Qualifikationen auch noch nach dem 31. Dezember 1998 unter den erleichterten Voraussetzungen des § 95c Satz 2 Nr 3 SGB V erwerben und sind deshalb nicht dauerhaft von einer Berufsausübung im Rahmen der GKV ausgeschlossen.
Im Ergebnis hat der von der Bezirksregierung auf der Grundlage von § 12 Abs 3 Satz 2 Nr 2 PsychThG approbierte Kläger daher gemäß § 95c Satz 2 Nr 3 SGB V für den Fachkundenachweis mindestens 140 Stunden an postgradual erbrachter theoretischer Ausbildung in dem von ihm bei seinen Behandlungsfällen bzw Behandlungsstunden praktizierten Richtlinienverfahren nachzuweisen. Ob der Kläger während seiner freiberuflichen psychotherapeutischen Tätigkeit im Wesentlichen das Richtlinienverfahren der Verhaltenstherapie iS der Psychotherapie-Richtlinien angewandt oder aber eine nach diesen Bestimmungen nicht statthafte Kombinationsbehandlung aus Verhaltenstherapie und psychoanalytisch begründeten Verfahren (Abschnitt B I Nr 1.1 Satz 2 der Psychotherapie-Richtlinien) praktiziert hat, ist vom Berufungsgericht offen gelassen worden. Hierauf kommt es, wie das LSG zutreffend ausgeführt hat, angesichts der sonstigen Sachlage für die Entscheidung des Rechtsstreits aber auch nicht entscheidend an. Denn selbst wenn zu Gunsten des Klägers unterstellt wird, dass er in den 60 von ihm dokumentierten Behandlungsfällen im Verlauf seiner psychotherapeutischen Berufstätigkeit gemäß § 12 Abs 3 Satz 1 und 2 PsychThG die Methode der Verhaltenstherapie entsprechend den Vorgaben der Psychotherapie-Richtlinien angewandt hat, sind die von ihm eingereichten Bescheinigungen über die theoretische Ausbildung für den Nachweis der Fachkunde noch nicht ausreichend. Der Kläger hat nach den für den Senat bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG) nach Abschluss seines Hochschulstudiums bis zu dem für die Tatsachengrundlage maßgeblichen Zeitpunkt der mündlichen Verhandlung vor dem Berufungsgericht lediglich 74 Stunden an theoretischer Zusatzausbildung in dem Richtlinienverfahren Verhaltenstherapie absolviert. Auch wenn er – wie sogleich ausgeführt wird – entsprechend den Regelungen der Psychotherapie-Vereinbarungen möglicherweise weitere 35 Stunden an “theoretischer Grundinformation” durch den Nachweis der Teilnahme an entsprechenden Veranstaltungen während des Studiums belegen kann, ergibt dies in der Summe nur 109 Stunden, nicht aber die für den Fachkundenachweis erforderlichen 140 Stunden an postgradualer theoretischer Ausbildung in einem Richtlinienverfahren.
Im Richtlinienverfahren der Verhaltenstherapie ist es entgegen der vom Berufungsgericht vertretenen Auffassung möglich, einen gewissen Umfang an spezifischer universitärer Theorievermittlung auf die für den Fachkundenachweis erforderliche postgraduale theoretische Ausbildung anzurechnen. Nach den bis Ende 1998 gültigen Psychotherapie-Vereinbarungen war es mit Rücksicht auf die besondere Entwicklung dieser Therapieform ausschließlich bei der Verhaltenstherapie gestattet, die theoretische Ausbildung im Teilbereich “theoretische Grundinformation” (Inhalte gemäß Abschnitt B Teil II Nr 2.1 bis 2.7 der Anlage 3 zu den Psychotherapie-Vereinbarungen) im Umfang von bis zu 100 Stunden “über das Studienbuch” nachzuweisen (Abschnitt B II Nr 5 Abs 3 der Anlage 3 zu den Psychotherapie-Vereinbarungen). Da sich diese 100 Stunden zumindest auf eine verkürzte Ausbildung nach den Psychotherapie-Vereinbarungen bezogen, die 400 Stunden theoretische Ausbildung mit einem Anteil an theoretischer Grundinformation von maximal 140 Stunden (= 35 %) umfasste, hat die entsprechende Anwendung dieser Anrechnungsbestimmung auf die 140 Stunden theoretischer Ausbildung nach § 12 Abs 3 Satz 1 Nr 2 PsychThG zur Folge, dass 35 % bzw bis zu 49 Stunden der für den Fachkundenachweis erforderlichen theoretischen Zusatzausbildung Themen der theoretischen Grundinformation betreffen können. Wenn daher die Psychotherapie-Vereinbarungen vorsahen, dass von den 140 Stunden an erforderlicher theoretischer Grundinformation höchstens 100 Stunden (= 71,5 %) durch Studiennachweise abgedeckt werden durften, können bei entsprechender Anwendung dieser Anrechnungsregel im Rahmen des Fachkundenachweises maximal 35 Stunden der Theorieausbildung (im Falle von für den Fachkundenachweis erforderlichen 280 Theorie-Stunden dementsprechend höchstens 70 Stunden) durch universitäre Veranstaltungen über Themen der theoretischen Grundinformation nachgewiesen werden. Dabei ist dieser Nachweis über das Studienbuch zu führen, dh über den von der zuständigen Universitätsverwaltung bescheinigten Besuch von Lehrveranstaltungen. Hingegen gibt es für die im Rundschreiben der KÄBV vom 18. August 1998 enthaltene Empfehlung, “in verallgemeinernder Form ein Zeitkontingent während des Studiums von maximal 25 Stunden bei einem geforderten Theorienachweis von 140 Stunden und von maximal 50 Stunden bei einem Theorienachweis von 280 Stunden” anzuerkennen (vgl Behnsen/Bernhardt, Psychotherapeutengesetz, 1999, S 183, 196), keine normative Grundlage.
Da der Kläger auch bei Anwendung dieser Anrechnungsregel bis zu dem für die Tatsachengrundlage maßgeblichen Zeitpunkt der mündlichen Verhandlung vor dem Berufungsgericht lediglich höchstens 109 Stunden an berücksichtigungsfähiger theoretischer Zusatzausbildung im Richtlinienverfahren der Verhaltenstherapie aufzuweisen hat, kann er derzeit nicht beanspruchen, in das Arztregister eingetragen zu werden. Somit kann der Senat in der Sache abschließend entscheiden (§ 170 Abs 1 Satz 2 SGG); eine Zurückverweisung an das Berufungsgericht zur weiteren Sachverhaltsaufklärung – etwa hinsichtlich der Einordnung der vom Kläger praktizierten Therapieform – ist nicht erforderlich.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Abs 1 und 4 SGG in der bis zum 1. Januar 2002 geltenden und hier noch anzuwendenden Fassung (vgl BSG SozR 3-2500 § 116 Nr 24 S 115 ff).
Fundstellen