Beihilfe / 12 Pflichtversicherte Beschäftigte

In der gesetzlichen Krankenversicherung pflichtversicherte Beschäftigte sind nach § 3 Abs. 1 BhTV auf die Sach- und Dienstleistungen der Krankenversicherung (nicht auf diejenigen anderer Sachleistungen erbringender Leistungsträger, wie z. B. die Rentenversicherung) verwiesen. Beihilfen können sie nur erhalten, wenn die gesetzliche Krankenversicherung – wie bei Zahnersatz – nur Zuschüsse gewährt. Dies gilt auch für den Ehegatten und die Kinder des Beschäftigten (als berücksichtigungsfähige Angehörige), unabhängig davon, ob sie beim Beschäftigten familienversichert oder selbst freiwilliges oder Pflichtmitglied in der gesetzlichen Krankenversicherung (oder privat krankenversichert) sind. Die Berücksichtigungsfähigkeit des Ehegatten entfällt ohnehin zumeist nach § 5 Abs. 4 Nr. 3 BhV wegen der Höhe seiner Einkünfte. Demnach sind Aufwendungen nicht beihilfefähig, die durch die

• Nichtinanspruchnahme der Sachleistungen,
• Inanspruchnahme von Leistungen über die Sachleistungen hinaus oder
• Inanspruchnahme einer Geldleistung anstelle der Sachleistungen

entstanden sind. § 3 Abs. 1 BhTV geht über § 5 Abs. 3 BhV hinaus, da die letztere Vorschrift die Beihilfefähigkeit der die zustehenden Leistungen übersteigenden Aufwendungen anerkennt.

Ein Wahlrecht zwischen Sachleistung und Beihilfe besteht nicht. Da die gesetzliche Krankenversicherung durchweg im Weg der Sachleistung vorsorgt, bleibt im Ergebnis wenig Raum für eine Beihilfegewährung. So besteht z. B. kein Beihilfeanspruch zu Aufwendungen für

• Behandlungen durch privat liquidierende Ärzte oder Zahnärzte (Letzteres nur bei konservierenden Leistungen, ausgenommen Versorgung mit Kronen),
• Heilbehandlungen wie Krankengymnastik, Massagen, Bäder,
• Hilfsmittel wie Brillen und Kontaktlinsen (sofern überhaupt beihilfefähig),
• Arznei- und Verbandmittel (auch soweit anstelle von Arzneimitteln mit Festbeträgen beschafft),
• Krankenhausbehandlungen (stationär und ambulant, einschl. Wahlleistungen),
• psychotherapeutische Behandlungen,
• kieferorthopädische Behandlungen,

• Einlagefüllungen wie Inlays.

  Inlays werden aus Edelmetall, Keramik, Porzellan, Glas und Kunststoff in Zahnlücken ausgeführt. Gesetzliche Krankenkassen übernehmen die Kosten nicht, da sie Zahnfüllungen (konservierende Leistungen) mit plastischem Material bezahlen. Da diese Füllungstechnik Sachleistungscharakter hat, können pflichtversicherte Beschäftigte zu Aufwendungen für Inlays keine Beihilfe erhalten. Freiwillig gesetzlich versicherten und privat versicherten Beschäftigten mit Beitragszuschuss nach § 257 SGB V steht dagegen zu Inlays Beihilfe zu, allerdings unter Anrechnung der gewährten und zustehenden Kassenleistungen.

• Früherkennungs- und Vorsorgemaßnahmen.
• die Beförderung von Kranken zur Arztpraxis, zum Krankenhaus usw.

In diesem Zusammenhang ist darauf zu verweisen, dass alle Leistungseinschränkungen bei Sachleistungen (nicht Zuschüssen) durch das GKV-Modernisierungsgesetz und Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses keinen Beihilfeanspruch auslösen. Dies gilt z. B. für Arzneimittel, Brillen, Kontaktlinsen, Beförderungskosten und kieferorthopädische Maßnahmen.

Aufwendungen von berücksichtigungsfähigen Angehörigen des Beschäftigten (Ehegatte, Kinder) werden unabhängig von deren Versicherungsverhältnis wie der Pflichtversicherte selbst behandelt. Mithin steht Beihilfe für Aufwendungen von berücksichtigungsfähigen Angehörigen eines pflichtversicherten Beschäftigten nur zu, wenn – wie beim Zahnersatz – nur Zuschüsse gewährt werden. Dies gilt auch, wenn der berücksichtigungsfähige Angehörige freiwilliges Mitglied der gesetzlichen Krankenversicherung ist. Bei privater Krankenversicherung des berücksichtigungsfähigen Angehörigen sind die Ansprüche anzurechnen, die bei Familienversicherung beim Beschäftigten bestünden (bei Zahnersatz also die Leistungen, die dem pflichtversicherten Beschäftigten zustünden). Für den berücksichtigungsfähigen Ehegatten steht Beihilfe grundsätzlich nur zu, wenn dieser im vorletzten Kalenderjahr vor Stellung des Beihilfeantrags keine höheren Einkünfte als 18.000 EUR hatte (§ 5 Abs. 4 Nr. 3 BhV).