Beihilfe / 14 Zuschüsse, Geldleistungen

14.1 Allgemeines

Sofern die Krankenkasse keine Sachleistungen erbringt, sondern als solche im SGB V bezeichnete Zuschüsse oder Geldleistungen gewährt, besteht Anspruch auf Beihilfe zu den um die Zuschüsse gekürzten beihilfefähigen Aufwendungen (§ 3 Abs. 1 Satz 3 BhTV). Dasselbe muss gelten, wenn die Krankenkasse zu dem Grunde nach beihilfefähigen Aufwendungen nach SGB V oder Satzung keine Leistungen erbringt, ohne dass der Ablehnungsgrund vom Beschäftigten zu vertreten wäre. Das Letztere läge z. B. vor, wenn der Versicherte nicht die vorgeschriebene Form der Kassenversorgung eingehalten, also z. B. einen privat liquidierenden Arzt konsultiert hat.

Ab 1.1.2004 steht auch Pflichtversicherten die Kostenerstattung nach § 13 Abs. 2 SGB V offen. Soweit Pflichtversicherte von der Kostenerstattung Gebrauch machen, steht – da eine Sachleistung möglich gewesen wäre – zu den ungedeckten Kosten keine Beihilfe zu.

14.2 Zahnersatz und Zahnkronen

Hauptanwendungsfall eines Zuschusses ist die Kassenbeteiligung bei Zahnersatz. Hier kann der Zuschuss bei Einhaltung der vorgeschriebenen Untersuchungen in jedem Kalender(halb)jahr 65 v. H. des von der Kasse akzeptierten Aufwands (einschl. Zahnarztgebühren) erreichen. Wurde wegen nicht beanspruchter Vorsorgeuntersuchungen anstelle des höchstmöglichen Festzuschusses von 80 v. H. nur ein niedrigerer gewährt (z. B. 50 oder 70 v. H.), ist gleichwohl der Festzuschuss von 80 v. H. anzurechnen; dieser entspricht dem nach § 5 Abs. 3 Satz 2 BhV stets anzurechnenden Vomhundertsatz von 65 v. H.

Zu den nach Abzug des Kassenzuschusses verbleibenden Aufwendungen steht nach Maßgabe der Anl. 2 zu den BhV Beihilfe zu. Keine Beihilfe wird gewährt zu den Mehrkosten infolge der Beauftragung eines privat liquidierenden Zahnarztes.

Praxis-Beispiel

Für eine Versorgung mit Zahnersatz im April 2005 sind von einem Vertragszahnarzt als Behandlungskosten 894,04 EUR und als M+L-Kosten 1.627,48 EUR berechnet worden. Von den Letzteren entfielen auf Edelmetalle 202,82 EUR. Die Krankenkasse gewährte einen Festzuschuss von 1.102 EUR (= 70 v. H.) anstelle des höchstmöglichen Festzuschusses von 80 v. H. (= 1.259,43 EUR)

			EUR
a)	Behandlungskosten (= beihilfefähig)		894,04
b)	M+L-Kosten
	a) allgemeine	1.424,66 EUR
	b) Edelmetall	202,82 EUR
		1.627,48 EUR
	beihilfefähig 40 v. H.		650,99
c)	beihilfefähig insgesamt		1.545,03
d)	Kassenleistungen auf 80 v. H. hochgerechneter Festzuschuss von 1.102 EUR		1.259,43
e)	beihilfefähiger Gesamtbetrag		285,60

Nach den BMI-RdSchr. vom 30.5.2005 und 24.6.2005^[1] werden bei pflichtversicherten Beschäftigten sowie freiwillig gesetzlich versicherten Beschäftigten mit Beitragszuschuss des Arbeitgebers nur die Kosten einer Regelversorgung bei Zahnersatz abzüglich des Festzuschusses (65 v. H. der Regelversorgung) als beihilfefähig anerkannt. Mehrkosten durch die Inanspruchnahme einer gleichartigen oder andersartigen Versorgung sind folglich nicht beihilfefähig. Material- und Laborkosten sind daneben nicht berücksichtigungsfähig.

[1] D II 2 – 220 220 – 2 b/39/D I 5 213 105 1/28.