BSG Beschluss vom 15.08.2023 - B 1 KR 44/22 B

Entscheidungsstichwort (Thema)

Nichtzulassungsbeschwerde. Verletzung der Aufklärungspflicht. Hinreichender Grund für die unterlassene Beweiserhebung. Behandlungsmethode. Allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse

Leitsatz (redaktionell)

1. Eine Rüge der Verletzung der Aufklärungspflicht erfordert u.a., dass die Rechtsauffassung des LSG wiedergegeben wird, auf deren Grundlage bestimmte Tatfragen klärungsbedürftig hätten erscheinen müssen, dass das voraussichtliche Ergebnis der unterbliebenen Beweisaufnahme angegeben und dass erläutert wird, weshalb die Entscheidung des LSG auf der unterlassenen Beweiserhebung beruhen kann.

2. Für die Frage, ob ein hinreichender Grund für die unterlassene Beweiserhebung vorliegt, kommt es darauf an, ob das Gericht objektiv gehalten gewesen wäre, den Sachverhalt zu dem von dem betreffenden Beweisantrag erfassten Punkt weiter aufzuklären, ob es sich also zur beantragten Beweiserhebung hätte gedrängt fühlen müssen.

3. Nach der ständigen Rechtsprechung des BSG entspricht eine Behandlungsmethode dann dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse, wenn sie – regelhaft evidenzbasiert – von der großen Mehrheit der einschlägigen Fachleute (Ärzte, Wissenschaftler) befürwortet wird, wobei von einzelnen, nicht ins Gewicht fallenden Gegenstimmen abgesehen, über die Zweckmäßigkeit der Therapie Konsens bestehen muss; dieser Erkenntnisstand durch die Gesamtheit aller international zugänglichen Studien gekennzeichnet ist und bei der Frage, welcher Personenkreis für die Ermittlung der „großen Mehrheit der einschlägigen Fachkreise” in den Blick zu nehmen ist, dasjenige erfasst werden soll, was sich im internationalen wissenschaftlichen Diskurs ob seiner wissenschaftlichen Überzeugungskraft durchgesetzt hat.

Normenkette

SGG §§ 103, 109, 128 Abs. 1 S. 1, § 160 Abs. 2 Nr. 3, § 160a Abs. 2 S. 3, Abs. 4 Sätze 1-2, § 169 Sätze 2-3; SGB V § 2 Abs. 1 S. 3

Verfahrensgang

LSG Mecklenburg-Vorpommern (Urteil vom 15.03.2022; Aktenzeichen L 6 KR 2/18)

SG Stralsund (Entscheidung vom 15.12.2017; Aktenzeichen S 3 KR 274/14)

Tenor

Die Beschwerde der Klägerin gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des Landessozialgerichts Mecklenburg-Vorpommern wird als unzulässig verworfen.

Die Klägerin trägt auch die Kosten des Beschwerdeverfahrens.

Der Streitwert für das Beschwerdeverfahren wird auf 33 648,99 Euro festgesetzt.

Gründe

I

Die Klägerin, die Rechtsträgerin der Klinik und Poliklinik für Innere Medizin der Universitätsmedizin G (im Folgenden: Krankenhaus), verfügte 2011 als nach § 108 Nr 1 SGB V zugelassenes Krankenhaus über einen Versorgungsauftrag, der kardiologische Leistungen umfasste, nicht aber herzchirurgische. Für letztere hatte das einige Kilometer östlich von G gelegene Klinikum K einen Versorgungsauftrag. Das Krankenhaus behandelte die bei der beklagten Krankenkasse (im Folgenden: KK) versicherte B (im Folgenden: Versicherte) im August/September 2011 stationär. Die 1925 geborene, multimorbide Versicherte litt unter einer mittel- bis hochgradigen Aortenklappenstenose. Deshalb ersetzte das Krankenhaus in Kooperation mit dem Klinikum K bei der Versicherten eine Herzklappe, indem es eine transvaskuläre Aortenklappenimplantation (transcatheter-aortic-valve-implantation - TAVI) vornahm. Die Operation erfolgte am 6.9.2011. Hierzu trägt die Klägerin vor, die Indikation sei gemeinschaftlich mit den Herzchirurgen gestellt worden. Die Operation habe in einem Operationssaal mit Hybridausstattung stattgefunden. An der Operation habe ein herzchirurgisch erfahrener Anästhesist mitgewirkt. Eine Herz-Lungen-Maschine habe in Bereitschaft gestanden. An der Operation habe auch ein Herzchirurg des Klinikums K teilgenommen. Es sei jederzeit möglich gewesen, am Ort in eine offenchirurgische Operation umzusteigen. Das Krankenhaus berechnete die Fallpauschale DRG F98Z (33 648,99 Euro), deren Vergütung die KK ablehnte. Das Krankenhaus ist mit seiner auf Zahlung dieses Betrags nebst Zinsen gerichteten Klage in den Vorinstanzen erfolglos geblieben. Das LSG hat zur Begründung ausgeführt: Die erbrachte Leistung sei wegen Verstoßes gegen das Qualitätsgebot iS von § 12 Abs 1 SGB V unwirtschaftlich und deshalb nicht zu vergüten gewesen. Das BSG habe in seinem Urteil vom 16.8.2021 (B 1 KR 18/20 R - BSGE 133, 24 = SozR 4-2500 § 2 Nr 17, RdNr 28 ff) auf die tragenden Gründe zum Beschluss des Gemeinsamen Bundesauschusses (GBA) vom 22.1.2015 zu der "Richtlinie über Maßnahmen zur Qualitätssicherung bei der Durchführung von minimalinvasiven Herzklappeninterventionen gemäß § 137 Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 für nach § 108 SGB V zugelassene Krankenhäuser (Richtlinie zu minimalinvasiven Herzklappenintervention/MHI-RL)" abgestellt. Die dort dargestellte Studienlage zeige aus Sicht des GBA, dass ein internationaler fachlicher Konsens hinsichtlich der Notwendigkeit der unmittelbaren Zusammenarbeit zwischen Kardiologen und Herzchirurgen bestehe, die durch ein interdisziplinäres Herzteam und das Vorhandensein beider Fachabteilungen in einem Krankenhaus gewährleistet sein solle. Jedenfalls habe im Jahr 2013 kein (international) breiter fachlicher Konsens darüber bestanden, dass TAVI-Leistungen auch in Krankenhäusern ohne herzchirurgische Fachabteilung hätten erbracht werden können. Für das hier maßgebliche Jahr 2011 gelte nichts anderes. Ein breiter fachlicher Konsens lasse sich bereits dann nicht mehr feststellen, wenn auch nur einzelne namhafte Stimmen eine abweichende Meinung verträten. Eine derartige Meinungsäußerung stelle das - erstinstanzlich vorgelegte - Protokoll des Deutschen Konvents der Kardiologischen und Herzchirurgischen Ordinarien zum Thema "Interventionelle Klappentherapie" vom 13.1.2010 dar. Die vom Krankenhaus begehrte Einholung eines Sachverständigengutachtens zur Klärung des wissenschaftlichen Erkenntnisstandes im Zeitpunkt des hier maßgeblichen Eingriffes sei nicht geeignet, eine weitere Sachaufklärung zu leisten. Selbst bei unterstellter gutachterlicher Feststellung einer überwiegenden Ansicht in der medizinischen Literatur, die das Vorhandensein einer Herzchirurgie am gleichen Ort für entbehrlich gehalten hätte, hindere allein die Meinungsäußerung im vorgenannten Protokoll die Annahme eines breiten fachlichen Konsenses. Hierbei handele es sich um eine Rechtsfrage, die einer Beurteilung durch Sachverständigenbeweis nicht zugänglich sei (Urteil vom 15.3.2022).

Das Krankenhaus wendet sich mit seiner Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision im LSG-Urteil.

II

Die Beschwerde ist unzulässig und daher gemäß § 160a Abs 4 Satz 1 Halbsatz 2 iVm § 169 Satz 2 und 3 SGG zu verwerfen. Ihre Begründung entspricht nicht den aus § 160a Abs 2 Satz 3 SGG abzuleitenden Anforderungen an die Darlegung des allein geltend gemachten Revisionszulassungsgrundes eines Verfahrensmangels.

1. Nach § 160 Abs 2 Nr 3 SGG ist die Revision zuzulassen, wenn ein Verfahrensmangel geltend gemacht wird, auf dem die angefochtene Entscheidung beruhen kann; der Verfahrensmangel kann nicht auf eine Verletzung von § 109 SGG und § 128 Abs 1 Satz 1 SGG (Grundsatz der freien richterlichen Beweiswürdigung) und auf eine Verletzung des § 103 SGG (Amtsermittlungsgrundsatz) nur gestützt werden, wenn er sich auf einen Beweisantrag bezieht, dem das LSG ohne hinreichende Begründung nicht gefolgt ist. Um einen Verfahrensmangel in diesem Sinne geltend zu machen, müssen die Umstände bezeichnet werden, die den entscheidungserheblichen Mangel ergeben sollen (vgl zB BSG vom 18.2.1980 - 10 BV 109/79 - SozR 1500 § 160a Nr 36 mwN; BSG vom 31.7.2017 - B 1 KR 47/16 B - SozR 4-1500 § 160 Nr 30 RdNr 16 mwN). Daran fehlt es.

Das Krankenhaus rügt, dass das LSG seinem Beweisantrag nicht entsprochen habe. Es hat in der mündlichen Verhandlung am 15.3.2022 beantragt, "der Senat möge darüber Beweis erheben durch Einholung eines Sachverständigengutachtens, welcher wissenschaftliche Erkenntnisstand im Zeitpunkt des hier maßgeblichen Eingriffes am 05. September 2011 zu der Frage vorlag, ob und welche Kooperationsvereinbarung mit einer externen Herzchirurgie als qualitätsanforderungserfüllend anzusehen war."

Die vom Krankenhaus damit erhobene Rüge der Verletzung der Aufklärungspflicht (§ 103 SGG) erfordert ua, dass die Rechtsauffassung des LSG wiedergegeben wird, auf deren Grundlage bestimmte Tatfragen klärungsbedürftig hätten erscheinen müssen, dass das voraussichtliche Ergebnis der unterbliebenen Beweisaufnahme angegeben und dass erläutert wird, weshalb die Entscheidung des LSG auf der unterlassenen Beweiserhebung beruhen kann (stRspr; vgl zB BSG vom 16.5.2019 - B 13 R 222/18 B - juris RdNr 12 mwN). Für die Frage, ob ein hinreichender Grund für die unterlassene Beweiserhebung vorliegt, kommt es darauf an, ob das Gericht objektiv gehalten gewesen wäre, den Sachverhalt zu dem von dem betreffenden Beweisantrag erfassten Punkt weiter aufzuklären, ob es sich also zur beantragten Beweiserhebung hätte gedrängt fühlen müssen (stRspr; vgl zB BSG vom 7.4.2011 - B 9 SB 47/10 B - juris RdNr 4).

2. Gemessen daran hat das Krankenhaus den geltend gemachten Verfahrensmangel nicht hinreichend dargelegt. Es verweist darauf, nach ständiger höchstrichterlicher Rechtsprechung werde der medizinische Standard zum Zeitpunkt einer Leistungserbringung vielmehr im sozialgerichtlichen Verfahren durch Sachverständigengutachten ermittelt. Ein solches Gutachten für den Zeitpunkt der hier streitigen Behandlung habe nicht vorgelegen und sei dem Beweisantrag entsprechend zwingend einzuholen gewesen. Es legt damit nicht dar, dass das LSG nach seiner Rechtsauffassung gehalten gewesen wäre, dem Beweisantrag zu entsprechen.

Allerdings entspricht nach der ständigen Rechtsprechung des BSG eine Behandlungsmethode dann dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse, wenn sie - regelhaft evidenzbasiert - von der großen Mehrheit der einschlägigen Fachleute (Ärzte, Wissenschaftler) befürwortet wird. Von einzelnen, nicht ins Gewicht fallenden Gegenstimmen abgesehen, muss über die Zweckmäßigkeit der Therapie Konsens bestehen (vgl BSG vom 16.6.1999 - B 1 KR 4/98 R - BSGE 84, 90, 96 = SozR 3-2500 § 18 Nr 4 S 18 f, unter Hinweis auf Enderlein, VSSR 1992, 123, 143 ff). Dieser Erkenntnisstand ist durch die Gesamtheit aller international zugänglichen Studien gekennzeichnet. Davon zu unterscheiden ist die Frage, welcher Personenkreis für die Ermittlung der "großen Mehrheit der einschlägigen Fachkreise" in den Blick zu nehmen ist. Indem § 2 Abs 1 Satz 3 SGB V auf den "allgemein anerkannten" Stand der medizinischen Erkenntnisse abstellt, soll dasjenige erfasst werden, was sich im internationalen wissenschaftlichen Diskurs ob seiner wissenschaftlichen Überzeugungskraft durchgesetzt hat (vgl BSG vom 16.8.2021 - B 1 KR 18/20 R - BSGE 133, 24 = SozR 4-2500 § 2 Nr 17, RdNr 25 mwN).

Das LSG geht in seiner Begründung davon aus, dass ein allgemein anerkannter Stand der medizinischen Erkenntnisse - aufgrund der von ihm so aufgestellten (Teil-)Definition des Tatbestandsmerkmal des § 2 Abs 1 Satz 3 SGB V - dann noch nicht vorliegen könne, wenn auch nur einzelne namhafte Stimmen eine abweichende Meinung verträten. Dies schließe einen breiten fachlichen Konsens aus. Das LSG hat hierzu auf das aus dem Jahr 2010 stammende Protokoll des Deutschen Konvents der Kardiologischen und Herzchirurgischen Ordinarien zum Thema "Interventionelle Klappentherapie" abgestellt. Dort sei explizit festgehalten worden, dass Herzklappeninterventionen nur an einem Zentrum vorgenommen werden sollten, an welchem sowohl die interventionelle Kardiologie als auch die Herzchirurgie als Kliniken vorhanden und etabliert seien, sodass ein Transport im Falle von Komplikationen nicht erforderlich sei. Darüber hinaus hat das LSG zugunsten des Krankenhauses unterstellt, eine etwaige Beweiserhebung hätte ergeben, dass eine überwiegende Ansicht in der medizinischen Literatur das Vorhandensein einer Herzchirurgie am gleichen Ort für entbehrlich gehalten hätte.

Das Krankenhaus geht nicht auf diese (Teil-)Definition des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse durch das LSG ein. Infolgedessen setzt es sich nicht damit auseinander, ob dem LSG ausgehend von seiner Rechtsauffassung die mit dem Beweisantrag erfassten Tatfragen hätten klärungsbedürftig erscheinen müssen und es sich deshalb zur beantragten Beweiserhebung hätte gedrängt fühlen müssen. Dies hätte umso mehr nahe gelegen, als das LSG das mit dem Beweisantrag vom Krankenhaus intendierte Beweisergebnis als wahr unterstellt hat.

3. Der Senat sieht von einer weiteren Begründung ab (§ 160a Abs 4 Satz 2 Halbsatz 2 SGG).

4. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm § 154 Abs 2 VwGO, diejenige über den Streitwert auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 SGG iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 3, § 47 Abs 1 und 3 GKG.

Schlegel

Geiger

Estelmann

Fundstellen

Dokument-Index HI15977402